Apakah Nisbah Kehilangan Perubatan dan Mengapakah Perkara itu Penting?

Akta Penjagaan Terjangkau, yang diberlakukan pada tahun 2010, membuat perubahan menyeluruh terhadap peraturan yang berlaku untuk perlindungan insurans kesihatan. Salah satu perubahan tersebut adalah aturan yang mengatur persentase premium yang harus dibelanjakan oleh syarikat insurans untuk biaya perubatan enrolle, berbanding dengan perbelanjaan pentadbiran.

Sebelum ACA, syarikat insurans dapat menetapkan garis panduan mereka sendiri. Pesuruhjaya insurans negeri akan mengkaji justifikasi premium yang dicadangkan oleh penanggung insurans, dan walaupun negeri dapat menetapkan standard minimum mereka sendiri, proses peninjauan tidak selalu mantap. Dan sekiranya syarikat insurans mempunyai perbelanjaan pentadbiran yang sangat tinggi, tidak banyak jalan untuk pengawal selia atau pengguna.

Tetapi ACA mengenakan syarat nisbah kehilangan perubatan (MLR), yang menentukan peratusan maksimum premium yang boleh dikeluarkan oleh syarikat insurans untuk kos pentadbiran. Sekiranya penanggung insurans melebihi had tersebut, mereka harus menghantar rebat kepada anggota mereka.

Di pasaran kumpulan besar, syarikat insurans mesti membelanjakan sekurang-kurangnya 85% premium untuk kos perubatan dan peningkatan kualiti penjagaan kesihatan. Di pasaran kumpulan individu dan kecil, ambang adalah 80%. Oleh itu, penanggung insurans dapat membelanjakan paling banyak 15% atau 20% dari hasil tuntutan untuk kos pentadbiran (bergantung kepada apakah rancangan itu dijual di pasar kumpulan besar, atau di pasaran kumpulan individu dan kecil; perhatikan bahawa keperluan nisbah kerugian perubatan minimum 85% juga berlaku untuk pasar Medicare Advantage, tetapi peraturan penguatkuasaannya berbeza untuk rancangan tersebut), dan selebihnya dolar premium yang dikumpulkan oleh syarikat insurans harus dibelanjakan untuk tuntutan perubatan dan perkara-perkara yang meningkatkan kualiti perawatan kesihatan pesakit. [Pada tahun-tahun awal pelaksanaan MLR, beberapa negeri mendapat izin persekutuan untuk menetapkan syarat MLR yang kurang ketat, walaupun semuanya telah dihentikan. Negara-negara mempunyai kebebasan untuk menetapkan standard MLR yang lebih tinggi; di Massachusetts, misalnya, syarikat insurans di pasaran kumpulan individu dan kecil diwajibkan memiliki MLR sekurang-kurangnya 88% dan di New York, mereka mesti mempunyai MLR sekurang-kurangnya 82%]

"Kumpulan besar" umumnya merujuk kepada polisi insurans yang dijual kepada majikan dengan lebih daripada 50 pekerja. Tetapi di California, Colorado, New York, dan Vermont, rancangan kumpulan besar dijual kepada majikan dengan lebih dari 100 pekerja, kerana pasaran kumpulan kecil di negeri-negeri tersebut merangkumi majikan dengan hingga 100 pekerja.

Apakah MLR Penanggung insurans Sebelum BPR?

Peraturan MLR ACA mula berkuatkuasa pada tahun 2011. Sebelum itu, hampir dua pertiga syarikat insurans sebenarnya telah menghabiskan sebahagian besar premium anggota mereka untuk tuntutan perubatan, tetapi tidak ada mekanisme untuk menangani perkara yang tidak, kecuali jika negara-negara melangkah untuk memaksakan peraturan mereka sendiri.

Dan ia sangat berbeza dari satu pasaran ke pasaran yang lain. Menurut analisis Pejabat Akauntabiliti Kerajaan, 77% penanggung insurans kumpulan besar dan 70% penanggung insurans kumpulan kecil telah memenuhi garis panduan MLR baru pada tahun 2010 (sebelum ia berkuatkuasa), tetapi hanya 43% penanggung insurans pasaran individu yang menghabiskan 80% daripada pendapatan premium untuk kos perubatan tahun itu. Dan menurut data CMS, lebih daripada 20% orang dengan perlindungan insurans pasaran individu pada tahun 2010 dilindungi oleh rancangan yang membelanjakan sekurang-kurangnya 30% dari pendapatan premium untuk perbelanjaan pentadbiran dan beberapa kes melampau hingga 50%.

Penting untuk diperhatikan di sini bahawa hanya sekitar 6% orang Amerika yang mempunyai liputan di pasaran individu, sementara 49% mempunyai liputan di pasar yang ditaja oleh majikan, termasuk majikan besar dan kecil.

Kos pentadbiran selalu lebih rendah apabila syarikat insurans dapat menanggung lebih banyak nyawa dengan setiap pembelian pelan. Itulah sebabnya syarat MLR lebih ketat untuk syarikat insurans kumpulan besar daripada syarikat insurans kecil dan kumpulan individu.

Bagaimana Peraturan MLR Dikuatkuasakan?

Peraturan MLR ACA berlaku untuk semua rancangan yang diinsuranskan sepenuhnya di pasaran individu, kumpulan kecil, dan kumpulan besar, termasuk rancangan nenek moyang dan datuk. Tetapi itu tidak berlaku untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri (semakin besar majikan, semakin besar kemungkinan mereka menginsuranskan diri, dan bukannya perlindungan untuk pekerja mereka; 61% daripada semua pekerja dengan perlindungan yang ditaja oleh majikan dilindungi diinsuranskan sendiri rancangan).

Menjelang 31 Julai setiap tahun, penanggung insurans melaporkan kepada CMS dengan data pendapatan dan perbelanjaan yang berlaku dari tahun sebelumnya. Penanggung dianggap memenuhi syarat MLR jika mereka membelanjakan sekurang-kurangnya 85% premium kumpulan besar untuk perawatan perubatan dan peningkatan kualiti, dan 80% premium pasaran kumpulan kecil dan individu untuk perawatan perubatan dan peningkatan kualiti.

Penanggung insurans yang tidak memenuhi sasaran tersebut harus mengirim rebat kepada pemegang polisi, yang pada dasarnya membayarnya dengan jumlah premium yang terlalu tinggi. Keperluan MLR berkuat kuasa pada tahun 2011, dan cek rebat pertama dihantar pada tahun 2012. Sejak tahun 2014, jumlah rebat berdasarkan pada MLR rata-rata tiga tahun penanggung, dan bukan hanya MLR tahun sebelumnya.

HHS dapat mengenakan denda wang kepada penanggung insurans yang tidak melaporkan data MLR, atau yang tidak memenuhi syarat rebat.

Siapa yang Dapat Rebat?

Pada tahun 2019, hampir 9 juta orang mendapat rebat MLR (sama ada secara langsung dari syarikat insurans mereka atau melalui majikan mereka) yang berjumlah lebih daripada $ 1,37 bilion. Itu banyak wang dan banyak orang, tetapi masih kurang daripada 3% penduduk AS, jadi kebanyakan orang tidak mendapat rebat MLR.

Tetapi jumlah rebat MLR yang dihantar pada tahun 2019 adalah jumlah yang paling tinggi, dan hampir dua kali ganda jumlah rebat yang telah dihantar kepada pengguna tahun sebelumnya. Rebat 2019 didorong sebahagian besarnya oleh rebat bagi orang yang membeli insurans kesihatan mereka sendiri (sebahagian kecil daripada jumlah penduduk AS) setelah premium meningkat dengan ketara untuk pasaran itu pada tahun 2017 dan sekali lagi pada tahun 2018. Tetapi walaupun dengan kenaikan kadar yang besar dan rebat MLR keseluruhan yang besar untuk pasaran individu, rebat hanya dihantar kepada kira-kira 3.7 juta pendaftar pasaran individu pada tahun 2019, iaitu kurang dari seperempat daripada jumlah orang yang mendaftar dalam rancangan pasaran individu pada tahun 2018.

Sudah tentu, peraturan MLR ACA hanya berlaku untuk rancangan tajaan majikan yang diinsuranskan sepenuhnya dan rancangan pasaran individu. Mereka tidak berlaku untuk rancangan kelompok yang diinsuranskan sendiri, atau untuk Medicare dan Medicaid, yang meliputi sejumlah besar populasi (tetapi ada peraturan MLR yang terpisah untuk rancangan Medicare Advantage dan Bahagian D, dan untuk rancangan perawatan yang diuruskan Medicaid).

Tetapi walaupun di antara rancangan kesihatan yang tertakluk pada peraturan MLR ACA, kebanyakan mematuhi dan tidak perlu menghantar cek rebat. Dan kepatuhan meningkat dari masa ke masa. 95% orang dengan liputan kesihatan pasaran individu dilindungi oleh rancangan yang memenuhi syarat MLR pada tahun 2016 (berbanding hanya 62% anggota pada tahun 2011). Di pasaran kumpulan besar, 96% enrolle berada dalam rancangan yang memenuhi peraturan MLR pada 2016, dan di pasar kumpulan kecil, 90% enrolle dilindungi oleh rancangan yang mematuhi MLR pada tahun 2016.

Rebat MLR didasarkan pada keseluruhan blok perniagaan penanggung insurans di setiap segmen pasaran (kumpulan besar, dan kumpulan individu / kecil). Jadi tidak kira berapa peratusandapremium dibelanjakan untukandakos perubatan, atau berapa peratus daripada jumlah premium kumpulan majikan anda yang dibelanjakan untuk jumlah kos perubatan kumpulan itu.Yang penting ialah jumlah apabila semua premium anggota syarikat insurans digabungkan, dan dibandingkan dengan jumlah keseluruhan yang dikeluarkan oleh syarikat insurans untuk kos perubatan dan peningkatan kualiti.

Jelas sekali, tidak akan berkesan untuk melihat MLR pada tahap yang lebih individu, kerana seseorang yang tetap sihat sepanjang tahun mungkin hanya mempunyai tuntutan beberapa ratus dolar, berbanding premium beberapa ribu dolar, sementara orang yang sangat sakit mungkin mempunyai tuntutan berjuta-juta dolar, berbanding premium yang sama dengan beberapa ribu dolar. Inti keseluruhan insurans adalah untuk mengumpulkan risiko setiap orang di sebilangan besar penanggung insurans, jadi begitulah juga peraturan MLR.

Di pasaran individu, syarikat insurans yang tidak memenuhi syarat MLR hanya menghantar cek rebat secara langsung kepada setiap pemegang polisi, atau memberi kredit kepada potongan tersebut sehingga mereka mengimbangi premium masa depan. Tetapi di pasaran yang ditaja oleh majikan (kumpulan besar dan kumpulan kecil), syarikat insurans menghantar cek rebat kepada majikan. Dari sana, majikan dapat mengagihkan wang tunai kepada para pendaftar, atau menggunakan potongan harga untuk mengurangkan premium masa depan atau meningkatkan faedah bagi pekerja.

Rebat MLR secara amnya tidak dikenakan cukai, tetapi ada beberapa keadaan di mana mereka berada (termasuk situasi di mana para pendaftar yang bekerja sendiri memotong premium mereka pada penyata cukai mereka). IRS menerangkan keberkesanan rebat MLR di sini, dengan beberapa senario contoh.

Berapa Banyak Rebat?

Setelah memperoleh lebih dari satu bilion dolar pada tahun 2012 (berdasarkan data 2011 penanggung insurans), jumlah rebat jauh lebih rendah untuk beberapa tahun ke depan, kerana penanggung insurans menjadi lebih baik dalam menilai tepat premium mereka. Tetapi potongan harga yang dikirim pada tahun 2018 lebih besar daripada tahun sebelumnya sejak 2011, dan rebat yang dikirim pada tahun 2019 lebih besar daripada sebelumnya, berjumlah lebih dari $ 1,37 bilion.

Setiap tahun, CMS menerbitkan data yang menunjukkan jumlah rebat dan rebat rata-rata untuk isi rumah di setiap negeri yang menerima rebat. Dalam lapan tahun pertama, rebat MLR mengembalikan lebih daripada $ 5 bilion kepada pengguna:

• $ 1.1 bilion untuk 2011 (rebat dihantar pada tahun 2012)
• $ 519 juta pada tahun 2012 (rebat dihantar pada tahun 2013)
• $ 333 juta pada tahun 2013 (rebat dihantar pada tahun 2014)
• $ 469 juta pada tahun 2014 (rebat dihantar pada tahun 2015)
• $ 397 juta pada tahun 2015 (rebat dihantar pada tahun 2016)
• $ 447 juta pada tahun 2016 (rebat dihantar pada tahun 2017)
• $ 707 juta pada tahun 2017 (rebat dihantar pada tahun 2018)
• $ 1.37 bilion pada tahun 2018 (rebat dihantar pada tahun 2019)
• Rebat dijangka lebih besar dari sebelumnya pada tahun 2019.

Pada tahun 2019, rata-rata orang yang mendapat rebat MLR mendapat $ 154, tetapi jumlahnya sangat berbeza dari satu negeri ke negeri lain, dan dari satu pasaran ke pasaran yang lain. Orang-orang di Kansas yang mendapat rebat pada tahun 2019 menerima rata-rata lebih dari $ 1,000 setiap satu, sementara orang di tujuh negeri tidak mendapat rebat sama sekali, kerana semua penanggung insurans di negeri-negeri tersebut memenuhi syarat MLR.

Penanggung menghabiskan beberapa bulan setiap tahun untuk menentukan berapa premium mereka untuk tahun yang akan datang, dan kadar yang dicadangkan diperiksa semula oleh aktuari negeri dan persekutuan. Tetapi tuntutan kesihatan boleh berubah secara signifikan dari satu tahun ke tahun berikutnya, dan unjuran yang digunakan oleh penanggung insurans tidak selalu tepat. Jadi rebat MLR berfungsi sebagai sokongan belakang, sekiranya penanggung insurans tidak perlu mengeluarkan 80% (atau 85% di pasaran kumpulan besar) premium untuk kos perubatan dan peningkatan kualiti.

Sebagai contoh, pada tahun 2017, ketika syarikat insurans menetapkan harga untuk pasaran individu untuk tahun 2018, terdapat banyak ketidakpastian dari segi sama ada pentadbiran Trump akan terus memberikan dana persekutuan untuk pengurangan pembahagian kos (CSR). Pada akhirnya, Pentadbiran menghentikan pembiayaan itu, tetapi keputusan itu datang hanya beberapa minggu sebelum pendaftaran terbuka dimulakan, dan kadar di kebanyakan negeri telah ditetapkan. Penanggung insurans dalam banyak hal berusaha untuk menyesuaikan kadarnya pada hari-hari menjelang pendaftaran terbuka, tetapi banyak negeri telah menasihati penanggung insurans untuk mendasarkan kadarnya dengan anggapan bahawa pembiayaan CSR akan dihentikan, dengan kadar sandaran yang lebih rendah yang akan dilaksanakan jika itu tidak dilakukan. akhirnya berlaku.

Tetapi di Louisiana, pengawal selia menyatakan pada bulan September 2017 (sebulan sebelum pendanaan CSR dihapuskan oleh pemerintah pusat) bahawa syarikat insurans di negeri ini telah mengajukan kadar berdasarkan anggapan bahawa pendanaan CSR akan berakhir, dan tidak ada rencana cadangan untuk menyesuaikan kadar tersebut sekiranya kerajaan pusat memutuskan untuk terus memberikan pembiayaan CSR kepada syarikat insurans. Sebaliknya, negara menjelaskan bahawa peraturan MLR akan digunakan untuk menyelesaikannya di kemudian hari, dengan para pendaftar menerima rebat mulai tahun 2019, jika mereka akhirnya mempunyai dana berganda untuk CSR (melalui premium yang lebih tinggi dan juga dana persekutuan langsung).

Pada akhirnya, itu tidak terjadi, kerana pembiayaan CSR memang dihapuskan. Tetapi pendekatan Louisiana terhadap situasi ini adalah contoh bagaimana peraturan MLR dapat digunakan untuk memastikan pengguna akhirnya dilindungi dalam situasi di mana tidak pasti bagaimana tuntutan akhirnya akan dibandingkan dengan pendapatan premium.

CMS Membolehkan Penanggung Mengeluarkan Rebat MLR pada awal tahun 2020

Kerajaan persekutuan telah mengambil banyak langkah untuk menangani kesan pandemik COVID-19 terhadap insurans kesihatan dan akses ke rawatan kesihatan. Antaranya ialah panduan yang dikeluarkan oleh Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid pada bulan Jun 2020, yang menjelaskan bahawa syarikat insurans mempunyai fleksibiliti untuk menganggarkan jumlah rebat MLR dan menghantarnya kepada pengguna lebih awal daripada biasa pada tahun 2020.

Di bawah peraturan biasa, rebat MLR akan dihantar secara sekaligus pada akhir bulan September, atau dikreditkan ke premium masa depan yang akan jatuh tempo setelah akhir bulan September. Tetapi pada tahun 2020, syarikat insurans boleh memilih untuk menganggarkan berapa jumlah hutang mereka dan menghantar sebahagian atau semua wang itu kepada anggota sebelum September, atau mengreditkannya kepada premium untuk mengurangkan jumlah yang harus dibayar oleh pemegang polisi untuk perlindungan mereka. Syarikat insurans dan kerajaan persekutuan masih akan menyelaraskan jumlah rebat MLR yang tepat pada akhir tahun ini, tetapi fleksibiliti ini dirancang untuk mendapatkan wang atau kredit premium kepada orang secepat mungkin, dalam usaha untuk membantu orang terus menjaga perlindungan berlaku semasa wabak.

Perlu diperhatikan bahawa rebat MLR yang dikirim pada tahun 2020 dijangka sangat besar. Ini dapat membuat pembayaran awal sangat membantu bagi orang yang menerimanya.

Bagaimana Cadangan Pembaharuan Kesihatan Demokrat Mengubah Peraturan MLR?

Pada bulan Mac 2018, Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) memperkenalkan Akta Perlindungan Insurans Kesihatan Pengguna, yang bertujuan untuk menstabilkan dan melindungi perlindungan insurans kesihatan bagi pengguna. Bahagian pertama undang-undang meminta peningkatan syarat MLR untuk pasaran individu dan kumpulan kecil menjadi 85%, menjadikannya sesuai dengan keperluan kumpulan besar saat ini.

Perundangan ini ditaja bersama oleh beberapa Demokrat Senat terkemuka, termasuk Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), dan Kirsten Gillibrand (New York), beberapa di antaranya bergabung Warren memasuki perlumbaan presiden 2020. Tetapi Akta Perlindungan Insurans Kesihatan Pengguna Warren tidak mendapat daya tarikan di Senat pada 2018.

Perundangan ini berfungsi sebagai peta jalan untuk apa yang ingin dilihat oleh beberapa penggubal undang-undang progresif, jadi mungkin kita dapat melihat sekatan yang lebih ketat terhadap penanggung insurans pada tahun-tahun mendatang. Tetapi ada juga Demokrat yang mendukung desakan ke arah sistem pembayar tunggal yang akan menghilangkan penanggung insurans swasta sama sekali, yang juga akan menghilangkan keperluan untuk keperluan MLR.

Yang jelas, banyak syarikat insurans, terutamanya di pasaran individu, mempunyai MLR melebihi 80% sejak beberapa tahun kebelakangan ini. Sebilangannya melebihi 100%, yang jelas tidak berkelanjutan dan merupakan sebahagian daripada alasan premium meningkat mendadak di pasaran individu pada tahun 2017 dan 2018 — penanggung insurans jelas tidak dapat membelanjakan lebih banyak tuntutan daripada yang mereka kumpulkan dalam premium.

Tetapi bagi sesetengah syarikat insurans, peralihan kepada keperluan MLR yang lebih tinggi di pasaran kumpulan individu dan kecil akan memaksa mereka untuk menjadi lebih cekap. Namun, di sisi lain duit syiling, orang berpendapat bahawa peraturan MLR tidak memberi insentif kepada penanggung insurans untuk memberi tekanan kepada penyedia perubatan (hospital, doktor, pengeluar ubat, dll.) Untuk mengurangkan kos keseluruhan kerana premium hanya dapat dinaikkan untuk menjaga dengan kenaikan kos rawatan kesihatan. Penanggung hanya perlu membelanjakan sebahagian besar premium tersebut untuk kos perubatan, tetapi bagi pengguna, premium dapat terus meningkat pada tahap yang tidak berkelanjutan tanpa subsidi premium.