Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Rangkaian penyedia insurans kesihatan adalah sekumpulan penyedia penjagaan kesihatan yang telah berkontrak dengan syarikat insurans insurans kesihatan (melalui rancangan HMO, EPO, PPO, atau POS) untuk memberikan perawatan dengan potongan harga dan menerima harga potongan sebagai pembayaran penuh.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesRangkaian rancangan kesihatan merangkumi penyedia penjagaan kesihatan seperti doktor penjagaan primer, doktor khusus, hospital, klinik rawatan segera, makmal, kemudahan sinar-X, syarikat penjagaan kesihatan di rumah, rumah sakit, penyedia peralatan perubatan, pusat infusi, kiropraktor, doktor haiwan, dan hari yang sama pusat pembedahan.
Syarikat insurans kesihatan mahu anda menggunakan penyedia dalam rangkaian mereka untuk dua sebab utama:
- Penyedia ini telah memenuhi standard kualiti rancangan kesihatan.
- Mereka telah bersetuju untuk menerima kadar diskaun yang dirundingkan untuk perkhidmatan mereka, dalam perdagangan untuk jumlah pesakit yang akan mereka terima dengan menjadi sebahagian daripada rangkaian rancangan.
Mengapa Jaringan Rancangan Kesihatan Anda Penting
Anda akan membayar copay dan insurans syiling yang lebih rendah apabila anda mendapat rawatan dari penyedia dalam rangkaian, berbanding dengan ketika anda mendapat perawatan dari penyedia di luar rangkaian, dan kos maksimum dari poket anda akan dibatasi pada tahap lebih rendah.
Sebenarnya, HMO dan EPO secara amnya tidak akan membayar sebarang penjagaan yang anda terima dari penyedia di luar rangkaian melainkan keadaan darurat. Bahkan PPO yang kurang ketat - yang membayar untuk penjagaan di luar rangkaian - biasanya mengharuskan anda membayar 20% atau 30% jaminan untuk penyedia dalam rangkaian berbanding dengan 50% atau 60% jaminan untuk penyedia di luar rangkaian. Dan mereka cenderung mempunyai potongan yang lebih tinggi dan jumlah maksimum poket ketika anda berada di luar rangkaian. Dalam beberapa kes, mereka sama sekali tidak membatasi kos di luar poket jika anda melihat pembekal di luar rangkaian (BPR memerlukan rancangan kesihatan yang tidak diwariskan untuk mengehadkan kos di luar poket untuk faedah kesihatan yang penting , tetapi hanya dalam rangkaian; tidak ada batasan mengenai seberapa tinggi kos di luar poket jika anda berada di luar rangkaian).
Penyedia dalam rangkaian akan menagih pelan kesihatan anda secara langsung, hanya mengumpulkan jumlah kopay atau jumlah yang dapat dikurangkan dari anda pada masa perkhidmatan (untuk jaminan wang syiling, yang merupakan peratusan dari jumlah keseluruhan — dan bukannya kadar tetap seperti copay dan boleh ditolak— secara amnya lebih baik meminta penyedia membayar bil insurans terlebih dahulu, dan kemudian bil anda akan ditentukan berdasarkan peratusan dari kadar yang dirundingkan yang dimiliki oleh syarikat penerbangan dengan pembekal).
Walau bagaimanapun, penyedia di luar rangkaian mungkin tidak mengemukakan tuntutan insurans untuk anda. Sebenarnya, banyak yang meminta anda membayar keseluruhan bil sendiri dan kemudian mengemukakan tuntutan dengan syarikat insurans anda supaya syarikat insurans dapat membayar anda kembali. Itu banyak wang di muka dari anda, dan jika ada masalah dengan tuntutan tersebut, anda adalah orang yang kehilangan wang.
Penyedia dalam rangkaian tidak dibenarkan mengimbangkan anda. Mereka mesti menerima kadar yang dikontrak - yang akan merangkumi potongan wang anda, copay dan / atau syiling anda, serta bahagian tuntutan, jika ada, yang dibayar oleh syarikat insurans anda - sebagai pembayaran sepenuhnya atau mereka akan melanggar kontrak mereka dengan syarikat insurans kesihatan anda.
Tetapi kerana penyedia di luar rangkaian tidak mempunyai kontrak dengan syarikat insurans anda, peraturan tersebut tidak berlaku untuk mereka. Secara amnya, penyedia di luar rangkaian boleh mengenakan bayaran kepada anda berapa pun kadar penagihannya, tidak kira apa yang dikatakan syarikat insurans kesihatan anda adalah bayaran yang munasabah dan biasa bagi perkhidmatan tersebut. Oleh kerana syarikat insurans anda hanya akan membayar peratusan dari bayaran yang munasabah dan biasa (dengan andaian bahawa rancangan anda merangkumi penjagaan di luar rangkaian sama sekali - banyak yang tidak), anda akan berjaga-jaga untuk keseluruhan baki bil dengan penyedia di luar rangkaian. Oleh itu, penyedia dalam rangkaian biasanya merupakan pilihan terbaik.
Perubahan Rangkaian Penyedia Di Bawah BPR
Akta Penjagaan Terjangkau memerlukan rancangan kesihatan untuk melindungi perkhidmatan kecemasan di luar rangkaian dengan perkongsian kos yang sama yang akan mereka gunakan jika penyedia berada dalam rangkaian. Ini bermaksud potongan, copay, dan jaminan syiling anda yang boleh dikurangkan untuk rawatan kecemasan akan sama seperti jika anda menerima rawatan kecemasan dalam rangkaian.
Tetapi tidak ada syarat persekutuan bahawa bilik kecemasan di luar rangkaian menerima pembayaran peringkat rangkaian rancangan kesihatan anda sebagai pembayaran penuh. Itu bermaksud doktor hospital dan bilik kecemasan masih dibenarkan mengimbangi bil anda untuk bahagian rawatan kecemasan yang anda terima yang tidak dibayar oleh pembayaran tahap rangkaian rancangan kesihatan anda (anda dapat melihat bagaimana ini boleh terjadi, apabila anda menganggap bahawa rancangan kesihatan merundingkan bayaran yang lebih rendah dengan hospital dalam rangkaian mereka, dan hospital di luar rangkaian mungkin tidak menganggap bayaran yang lebih rendah itu mencukupi. Ini dikenali sebagai "penagihan keseimbangan mengejutkan", kerana keadaan kecemasan rawatan perubatan menghalang pesakit untuk menentukan secara aktif terlebih dahulu sama ada semua peserta dalam rawatan mereka berada dalam rangkaian.
Sejumlah negara telah masuk dengan undang-undang dan peraturan untuk mengatasi penagihan keseimbangan mengejutkan, memilih berbagai ketentuan yang membuat pasien tidak berbahaya dalam situasi seperti ini. Peraturan berdasarkan negeri ini dirancang untuk memastikan bahawa pesakit hanya perlu membayar jumlah perkongsian kos dalam rangkaian biasa dalam situasi kecemasan, walaupun perawatan mereka diberikan di luar rangkaian. Peraturan mengambil pendekatan yang berbeza untuk bagaimana jumlah pembayaran harus ditentukan, tetapi ia dilakukan antara syarikat insurans dan penyedia perubatan, tanpa pesakit ditangkap di tengah.
Tetapi usaha persekutuan untuk mewujudkan perlindungan pengguna yang serupa di peringkat seluruh negara sejauh ini tidak berjaya. Oleh itu, orang-orang yang tinggal di negeri-negeri yang belum menangani masalah ini masih berisiko untuk mendapatkan baki kejutan sekiranya mereka menerima rawatan kecemasan di luar rangkaian penyedia rancangan kesihatan mereka.
Di pasaran individu (insurans kesihatan yang anda beli sendiri, dan bukannya mendapat dari majikan atau dari program kerajaan seperti Medicare atau Medicaid), rangkaian penyedia telah mengecil sejak beberapa tahun kebelakangan ini. Terdapat pelbagai sebab untuk ini, termasuk:
- Pembawa insurans kesihatan telah menumpukan perhatian untuk mencari penyedia yang menawarkan nilai terbaik.
- Rangkaian yang lebih kecil memberi pembawa lebih banyak daya tawar dari segi harga.
- Rancangan PPO rangkaian luas cenderung menarik pesakit yang sakit, dan kos tuntutan yang dihasilkan lebih tinggi.
- HMO dengan syarat penjaga pintu membantu penanggung insurans mengurangkan kos, berbanding PPO di mana pesakit boleh memilih untuk pergi terus ke pakar dengan kos lebih tinggi.
Syarikat insurans di pasaran individu tidak lagi dapat menggunakan pengunderaitan perubatan untuk menolak perlindungan kepada orang yang mempunyai keadaan yang sudah ada sebelumnya. Dan liputan yang mesti mereka berikan cukup seragam dan luas, berkat syarat-syarat manfaat kesihatan penting ACA. Pengangkut juga terhad dari segi peratusan dolar premium yang dapat mereka belanjakan untuk kos pentadbiran, berkat keperluan nisbah kehilangan perubatan ACA.
Semua ini membuat mereka tidak mempunyai pilihan untuk bersaing dengan harga. Satu jalan yang masih mereka miliki adalah beralih dari rancangan PPO rangkaian luas yang lebih mahal untuk mempersempit HMO dan EPO rangkaian. Itu menjadi trend di banyak negeri sejak beberapa tahun kebelakangan ini, dan beberapa negeri tidak lagi mempunyai syarikat penerbangan utama yang menawarkan rancangan PPO di pasaran individu. Bagi pendaftar yang sihat, ini biasanya tidak menjadi masalah, kerana mereka tidak cenderung mempunyai banyak senarai penyedia sedia ada yang ingin mereka gunakan. Tetapi PPO rangkaian yang luas cenderung menarik minat pendaftar yang sakit — walaupun dengan premium yang lebih tinggi — kerana mereka membenarkan akses ke pelbagai pakar dan kemudahan perubatan yang lebih luas. Oleh kerana rancangan kesihatan tidak lagi dapat mendiskriminasikan orang yang sakit dengan menafikan liputannya, banyak syarikat penerbangan memilih untuk membatasi rangkaian mereka sebagai gantinya.
Di beberapa negeri, rangkaian berjenjang tersedia, dengan pembahagian kos yang lebih rendah untuk pesakit yang menggunakan penyedia di peringkat pilihan syarikat penerbangan.
Semua ini bermaksud bahawa lebih penting daripada sebelumnya untuk mengkaji perincian rangkaian rancangan kesihatan anda, lebih baik sebelum anda perlu menggunakan liputan anda. Pastikan anda memahami sama ada rancangan anda akan merangkumi penjagaan di luar rangkaian (banyak yang tidak) dan jika mereka mahu, berapa kosnya. Ini melibatkan perbincangan dengan pembekal perubatan dan juga penanggung insurans anda, kerana syarikat insurans anda hanya dapat memberikan jumlah yang munasabah dan biasa dan sebahagian daripada yang mereka akan bayar mengikut syarat rancangan anda, tetapi penagihan baki dapat mendorong anda keluar- kos poket lebih tinggi. Pastikan anda mengetahui sama ada rancangan anda memerlukan anda mendapatkan rujukan daripada doktor penjagaan utama anda sebelum berjumpa pakar, dan untuk apa perkhidmatan pra-kebenaran diperlukan. Semakin banyak anda mengetahui rangkaian rancangan anda, semakin tertekan apabila anda akhirnya perlu menggunakan liputan anda untuk tuntutan perubatan yang besar.
.jpg)
