BAGAIMANA KEBENARAN TERDAHULU BERFUNGSI

Mengapa Penanggung Kesihatan Memerlukan Kebenaran Terdahulu

Terdapat beberapa sebab bahawa penyedia insurans kesihatan memerlukan kebenaran terlebih dahulu. Syarikat insurans kesihatan anda menggunakan syarat kebenaran terlebih dahulu sebagai cara untuk menjaga kos rawatan kesihatan. Ia ingin memastikan bahawa:

Perkhidmatan atau ubat yang anda minta benar-benar diperlukan secara perubatan.

Perkhidmatan atau ubat ini mengikuti cadangan terkini untuk masalah perubatan yang anda hadapi.

Ubat itu adalah pilihan rawatan paling ekonomik yang tersedia untuk keadaan anda. Contohnya, Ubat C (murah) dan Ubat E (mahal) kedua-duanya merawat keadaan anda. Sekiranya doktor anda menetapkan Ubat E, rancangan kesihatan anda mungkin ingin mengetahui mengapa Drug C tidak berfungsi dengan baik. Sekiranya anda dapat menunjukkan bahawa Dadah E adalah pilihan yang lebih baik, ia mungkin telah diluluskan terlebih dahulu. Sekiranya tidak ada sebab perubatan mengapa Drug E dipilih daripada Drug C yang lebih murah, rancangan kesihatan anda mungkin menolak untuk membenarkan Drug E. Beberapa syarikat insurans memerlukan terapi langkah dalam situasi seperti ini, yang bermaksud bahawa mereka hanya akan bersetuju untuk membayar Drug E setelah anda telah mencuba Dadah C tanpa kejayaan.

Perkhidmatan ini tidak digandakan. Ini menjadi kebimbangan apabila pelbagai pakar terlibat dalam penjagaan anda. Sebagai contoh, doktor paru-paru anda mungkin memerintahkan pemeriksaan CT dada, tidak menyedari bahawa, hanya dua minggu yang lalu, anda telah menjalani pemeriksaan CT dada oleh doktor barah anda. Dalam kes ini, syarikat insurans anda tidak akan membuat pra-kebenaran imbasan kedua sehingga memastikan bahawa doktor paru-paru anda telah melihat imbasan yang anda lakukan dua minggu yang lalu dan yakin imbasan tambahan diperlukan.

Perkhidmatan yang berterusan atau berulang sebenarnya membantu anda. Sebagai contoh, jika anda menjalani terapi fizikal selama tiga bulan dan anda meminta izin selama tiga bulan lagi, adakah terapi fizikal itu benar-benar membantu? Sekiranya anda membuat kemajuan yang perlahan dan dapat diukur, tiga bulan tambahan mungkin akan dipra-kebenaran. Sekiranya anda tidak membuat kemajuan sama sekali, atau jika PT benar-benar membuat anda merasa lebih teruk, rancangan kesihatan anda mungkin tidak akan membenarkan sesi PT selanjutnya sehingga ia berbicara dengan doktor anda untuk lebih memahami mengapa dia berfikir tiga bulan lagi PT akan membantu anda.

Sebenarnya, syarat pra-kebenaran adalah kaedah penjatahan penjagaan kesihatan. Rancangan kesihatan anda adalah memberi penjelasan mengenai akses berbayar kepada ubat dan perkhidmatan yang mahal, memastikan satu-satunya orang yang mendapat ubat atau perkhidmatan ini adalah orang yang sesuai dengan ubat atau perkhidmatan tersebut. Ideanya adalah untuk memastikan bahawa rawatan kesihatan menjimatkan kos, selamat, perlu, dan sesuai untuk setiap pesakit.

Tetapi syarat keizinan sebelumnya juga kontroversial, kerana sering kali menyebabkan kelewatan rawatan dan boleh menjadi halangan antara pesakit dan perawatan yang mereka perlukan. Terutama bagi pesakit dengan keadaan yang berlanjutan dan kompleks yang memerlukan rawatan yang luas dan / atau ubat-ubatan dengan kos tinggi, syarat kebenaran sebelumnya secara berterusan dapat menghalangi kemajuan pesakit dan memberi beban pentadbiran tambahan kepada doktor dan kakitangannya.

ACA (Obamacare) dan Kebenaran Terdahulu

Akta Penjagaan Terjangkau, yang ditandatangani dalam undang-undang pada tahun 2010, kebanyakannya membenarkan penanggung insurans untuk terus menggunakan kebenaran sebelumnya sebagai cara untuk mengawal kos dan memastikan pesakit mendapat rawatan yang berkesan.

Tetapi ia melarang rancangan kesihatan yang tidak mempunyai kakek daripada meminta kebenaran terlebih dahulu untuk melihat OB-GYN dan membolehkan pesakit memilih doktor rawatan utama mereka sendiri (termasuk pakar pediatrik atau OB-GYN). Ini juga melarang rancangan kesihatan untuk meminta kebenaran terlebih dahulu untuk rawatan kecemasan di hospital di luar rangkaian.

ACA juga memberi akses kepada para pegawai dalam rancangan kesihatan yang tidak mempunyai hak untuk proses rayuan dalaman dan luaran. Penanggung mempunyai 15 hari (atau kurang, mengikut budi bicara negara) untuk menjawab permintaan kebenaran terlebih dahulu yang tidak mendesak. Sekiranya penanggung insurans menolak permintaan tersebut, pesakit (biasanya bekerja sama dengan doktor mereka) dapat mengajukan banding, dan penanggung insurans mempunyai 30 hari untuk mengajukan banding tersebut.

Di samping itu, Akta Kesetaraan dan Ketagihan Kesihatan Mental tahun 2008, yang diperluas di bawah Akta Penjagaan Mampu, melarang rancangan kesihatan untuk menggunakan syarat kebenaran sebelumnya untuk penjagaan kesihatan mental secara tidak proporsional, berbanding dengan keperluan mereka untuk faedah perubatan / pembedahan.

Banyak negeri juga telah memberlakukan undang-undang mereka sendiri yang mengehadkan jangka masa penanggung insurans harus menyelesaikan semakan kebenaran terlebih dahulu. Dan beberapa negeri mempunyai syarat kebenaran awal elektronik untuk ubat-ubatan, yang bertujuan untuk menjadikan prosesnya lebih cepat dan lebih efisien. Tetapi peraturan insurans kesihatan negeri tidak berlaku untuk rancangan tajaan majikan yang diinsuranskan sendiri, sebagai gantinya diatur di peringkat persekutuan di bawah ERISA.