Penjagaan Pencegahan: Apa yang Percuma dan Apa yang Tidak

Imej Wira / Getty Images

Terima kasih kepada Akta Penjagaan Terjangkau, syarikat insurans kesihatan di A.S. harus melindungi penjagaan kesihatan pencegahan tertentu tanpa mengharuskan anda membayar potongan, pembayaran balik, atau jaminan syiling. Peraturan itu berlaku untuk semua rancangan yang tidak diwariskan.

Jadi, apa sebenarnya yang dianggap sebagai rawatan pencegahan? Berikut adalah senarai perkhidmatan penjagaan pencegahan untuk orang dewasa yang, jika disyorkan oleh doktor anda, mesti diberikan secara percuma. Kanak-kanak mempunyai senarai yang berbeza, dan ada juga senarai tambahan perkhidmatan pencegahan yang dilindungi sepenuhnya untuk wanita. Selagi rancangan kesihatan anda tidak diwariskan (atau di antara jenis perlindungan yang sama sekali tidak diatur oleh Akta Penjagaan Terjangkau, seperti insurans kesihatan jangka pendek), sebarang perkhidmatan dalam senarai tersebut akan dilindungi sepenuhnya oleh anda merancang, tidak kira sama ada anda telah memenuhi potongan anda.

Penjagaan pencegahan yang dilindungi merangkumi:

Langkah pencegahan barah:

• Berkaitan dengan barah kolorektal: untuk orang dewasa berumur 50 hingga 75 tahun, termasuk pemeriksaan kolonoskopi, penyingkiran polip yang ditemui semasa pemeriksaan kolonoskopi, dan perkhidmatan anestesia yang diperlukan untuk melakukan pemeriksaan kolonoskopi. Walau bagaimanapun, perhatikan bahawa adalah biasa bagi pesakit untuk dibahagi-bahagikan jika polip dikeluarkan, atau untuk kolonoskopi masa depan setelah polip ditemui dalam ujian sebelumnya. Dan jika kolonoskopi dilakukan bersamaan dengan gejala apa pun , itu akan dianggap diagnostik dan bukannya pencegahan, yang bermaksud peraturan pembahagian kos biasa akan berlaku. Adalah idea yang baik untuk membincangkan secara menyeluruh liputan kolonoskopi dengan syarikat insurans kesihatan anda untuk memastikan anda memahami sepenuhnya apa yang dan tidak dilindungi di bawah garis panduan pemeriksaan.
• Berkaitan dengan barah payudara:termasuk pemeriksaan mamogram setiap 1-2 tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun, ujian genetik BRCA dan kaunseling untuk wanita berisiko tinggi, dan kaunseling kemoprevensi kanser payudara untuk wanita yang berisiko tinggi. Seperti halnya kolonoskopi, mamogram hanya ditutup dengan pembahagian kos sifar jika dilakukan secara murni sebagai langkah penyaringan. Sekiranya anda menemui benjolan di payudara anda dan doktor anda mahukan mamogram untuk memeriksanya, pembahagian kos biasa (dikurangkan, copay, dan / atau insurans) rancangan kesihatan anda akan berlaku, kerana ini akan menjadi mamogram diagnostik dan bukan pemeriksaan mamogram.
• Kanser serviks berkaitan:pemeriksaan dilindungi tiga tahun sekali dari usia 21 hingga 65 tahun; Ujian DNA papillomavirus manusia boleh dilakukan bersamaan dengan ujian pap setiap lima tahun sekali.
• Kanser paru-paru berkaitan:pemeriksaan terhadap perokok atau mereka yang berhenti merokok dalam tempoh 15 tahun terakhir dan berumur antara 55 hingga 80 tahun

Langkah pencegahan penyakit berjangkit:

• Pemeriksaan hepatitis C sekali untuk sesiapa sahaja yang lahir pada tahun 1945-1965 dan untuk orang dewasa yang berisiko tinggi
• Pemeriksaan hepatitis B untuk wanita hamil pada lawatan pranatal pertama mereka, dan untuk orang dewasa yang dianggap berisiko tinggi.
• Pemeriksaan HIV untuk sesiapa yang berumur antara 15-65 tahun, dan untuk orang lain yang berisiko tinggi.
• Pemeriksaan sifilis untuk orang dewasa yang berisiko tinggi dan semua wanita hamil.
• Pemeriksaan klamidia untuk wanita muda dan wanita berisiko tinggi.
• Pemeriksaan gonore bagi wanita yang berisiko tinggi.
• Kaunseling pencegahan jangkitan seksual untuk orang dewasa yang berisiko meningkat.
• Imunisasi rutin seperti yang disarankan mengikut umur untuk
• COVID-19 (cadangan ditambahkan pada Disember 2020)
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Herpes Zoster (herpes zoster)
• Papillomavirus manusia
• Selsema (selesema)
• Campak, Gondok, Rubella
• Meningokokus
• Pneumokokus
• Tetanus, Difteria, Pertussis (batuk rahang dan batuk rejan)
• Varicella (cacar air)
• Pemeriksaan dan kaunseling obesiti.
• Kaunseling diet untuk orang dewasa yang berisiko tinggi untuk penyakit kronik.
• Langkah-langkah pencegahan yang berkaitan dengan penyakit kardiovaskular yang disyorkan, termasuk pemeriksaan kolesterol untuk orang dewasa berisiko tinggi dan orang dewasa dari usia tertentu, pemeriksaan tekanan darah, dan penggunaan aspirin apabila diresepkan untuk pencegahan penyakit kardiovaskular (dan / atau pencegahan barah kolorektal) pada orang dewasa berumur 50 hingga 59 tahun.
• Pemeriksaan diabetes jenis 2 untuk orang dewasa yang berlebihan berat badan berumur 40 hingga 70 tahun
• Pemeriksaan Aneurisma Aortik Abdomen sekali untuk lelaki yang pernah merokok

Penyalahgunaan bahan yang disyorkan dan penjagaan pencegahan kesihatan mental:

• Pemeriksaan dan kaunseling penyalahgunaan alkohol
• Pemeriksaan penggunaan tembakau dan intervensi penghentian untuk pengguna tembakau
• Pemeriksaan kemurungan
• Pemeriksaan dan kaunseling keganasan rumah tangga dan keganasan interpersonal untuk semua wanita

Penjagaan Pencegahan Khusus Wanita

• Lawatan wanita yang baik untuk wanita di bawah 65 tahun.
• Pemeriksaan osteoporosis untuk wanita berusia lebih dari 60 tahun berdasarkan faktor risiko.
• Kontraseptif untuk wanita dengan kemampuan pembiakan seperti yang ditetapkan oleh penyedia penjagaan kesihatan. Ini termasuk semua kaedah kontrasepsi wanita yang diluluskan oleh FDA, termasuk IUD, implan, dan pensterilan. Tetapi Mahkamah Agung memutuskan pada tahun 2020 bahawa majikan dengan "keberatan agama atau moral" terhadap alat kontrasepsi dapat memilih untuk tidak memberikan liputan ini sebagai bagian dari rancangan kesihatan kelompok mereka.
• Perkhidmatan pencegahan untuk wanita hamil atau menyusu, termasuk:
• Pemeriksaan anemia
• Sokongan dan kaunseling penyusuan termasuk persediaan
• Makanan tambahan asid folik untuk wanita hamil dan mereka yang mungkin hamil
• Pemeriksaan diabetes kehamilan pada kehamilan 24 dan 28 minggu dan mereka yang berisiko tinggi
• Pemeriksaan hepatitis B pada lawatan pranatal pertama
• Pemeriksaan ketidaksesuaian Rh untuk semua wanita hamil dan pemeriksaan susulan sekiranya berisiko meningkat
• Kaunseling tembakau yang diperluas
• Pemeriksaan saluran kencing atau jangkitan lain
• Pemeriksaan sifilis

Siapa yang Menentukan Manfaat Penjagaan Pencegahan Yang Dilindungi?

Oleh itu, di manakah pemerintah membuat senarai khusus perkhidmatan pencegahan yang harus diliputi oleh rancangan kesihatan? Perkhidmatan penjagaan pencegahan yang dilindungi adalah perkara-perkara yang:

• Dinilai "A" atau "B" dalam cadangan Pasukan Petugas Perkhidmatan Pencegahan Amerika Syarikat semasa
• Disediakan dalam garis panduan komprehensif yang disokong oleh Pentadbiran Sumber dan Perkhidmatan Kesihatan (HRSA mengemas kini cadangannya untuk perkhidmatan pencegahan wanita pada tahun 2019; garis panduan yang dikemas kini tersedia di sini).
• Disyorkan oleh Jawatankuasa Penasihat Amalan Imunisasi Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit

Semua perkhidmatan yang disenaraikan di atas (dan dalam senarai yang dikendalikan oleh HealthCare.gov) memenuhi sekurang-kurangnya satu daripada tiga garis panduan untuk rawatan pencegahan yang disyorkan. Tetapi garis panduan tersebut berubah dari masa ke masa, jadi senarai perkhidmatan penjagaan pencegahan yang dilindungi juga dapat berubah dari masa ke masa.

Sekiranya terdapat rawatan penjagaan pencegahan khusus yang tidak anda lihat dalam senarai yang dilindungi, ia mungkin tidak disarankan oleh pakar perubatan pada masa ini. Begitulah keadaannya dengan pemeriksaan PSA (ia mendapat penilaian "C" atau "D", bergantung pada usia, oleh USPSTF). Pemeriksaan vitamin D adalah contoh lain dari perkhidmatan penjagaan pencegahan yang tidak disarankan pada masa ini ( atau perlu dilindungi), tetapi ia sedang ditinjau oleh USPSTF, jadi kemungkinan cadangan itu dapat berubah di masa depan.

Penting juga untuk difahami bahawa semasa anda berjumpa doktor untuk mendapatkan rawatan pencegahan, mereka mungkin memberikan perkhidmatan lain yang tidak dilindungi di bawah faedah rawatan pencegahan percuma. Sebagai contoh, jika doktor anda melakukan ujian kolesterol dan juga jumlah darah yang lengkap, ujian kolesterol akan dilindungi tetapi CBC mungkin tidak (itu bergantung pada peraturan rancangan kesihatan anda, kerana tidak semua ujian yang termasuk dalam CBC adalah wajib dilindungi).

Dan beberapa penjagaan boleh menjadi pencegahan atau diagnostik, bergantung pada keadaan. Mammogram pencegahan dilindungi, sebagai contoh, tetapi syarikat insurans anda boleh mengenakan bayaran kepada anda sekiranya anda melakukan mamogram diagnostik kerana anda atau penyedia kesihatan anda menemui benjolan atau mempunyai masalah khusus yang dimaksudkan untuk mengatasi masalah tersebut. Sekiranya ragu-ragu, berbincanglah dengan syarikat insurans anda terlebih dahulu supaya anda dapat memahami bagaimana faedah rawatan pencegahan anda berfungsi sebelum bil diterima.

Penjagaan Pencegahan Berkaitan dengan COVID-19

Pandemik COVID-19 telah mencengkam dunia pada tahun 2020. Walaupun biasanya ada proses yang panjang (yang dapat berlangsung hampir dua tahun) yang terlibat dengan penambahan perkhidmatan pencegahan yang dilindungi melalui saluran yang dijelaskan di atas, Kongres dengan cepat mengambil tindakan untuk memastikan bahawa kebanyakan rancangan insurans kesihatan akan sepenuhnya menanggung kos ujian COVID-19. Dan undang-undang yang diberlakukan oleh Kongres pada musim bunga 2020 — jauh sebelum vaksin COVID-19 tersedia — memastikan bahawa apabila vaksin itu tersedia, rancangan kesihatan yang tidak akan dilindungi oleh kakek vaksin dengan serta-merta, tanpa pembahagian kos. ACIP memilih pada bulan Disember 2020 untuk menambahkan vaksin COVID-19 ke dalam senarai vaksin yang disyorkan, dan rancangan kesihatan yang tidak diwajibkan untuk menambahkan liputan dalam 15 hari bekerja (jauh sebelum vaksin itu benar-benar tersedia untuk kebanyakan orang Amerika).

Jelas sekali, kos perubatan yang berkaitan dengan COVID-19 jauh melebihi ujian. Orang yang perlu dirawat di rumah sakit kerana penyakit ini dapat menanggung kos ribuan dolar, bergantung kepada bagaimana rancangan insurans kesihatan mereka disusun. Banyak syarikat insurans kesihatan memilih untuk melampaui syarat asas, menawarkan untuk melindungi sepenuhnya COVID-19rawatan, serta pengujian, untuk jangka waktu yang terbatas. Peruntukan tersebut tidak berlaku untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri kecuali pihak atasan memilih untuk mengetepikan pembahagian kos untuk rawatan, jadi penting untuk menghubungi rancangan kesihatan anda untuk lihat dengan tepat bagaimana kos COVID-19 ditangani.

Apabila Rancangan Kesihatan Anda Mungkin Tidak Meliputi Penjagaan Pencegahan Tanpa Pembiayaan Kos

Sekiranya insurans kesihatan anda adalah rancangan kesihatan yang sudah tua, anda dibenarkan mengenakan bayaran bersama untuk rawatan pencegahan. Oleh kerana rancangan kesihatan datuk kehilangan status sebagai datuk jika mereka membuat perubahan besar pada rancangan tersebut, dan tidak dapat lagi dibeli oleh individu atau perniagaan, mereka menjadi semakin jarang berlaku seiring berjalannya waktu. Tetapi masih terdapat sebilangan besar orang dengan liputan kesihatan datuk; di antara pekerja yang mempunyai liputan kesihatan yang ditaja oleh majikan, 14% mendaftar dalam rancangan datuk pada tahun 2020. Sastera rancangan kesihatan anda akan memberitahu anda jika rancangan kesihatan anda diwarisi. Sebagai pilihan, anda boleh menghubungi nombor perkhidmatan pelanggan pada kad insurans kesihatan anda atau hubungi bahagian faedah pekerja anda.

Sekiranya anda mempunyai rancangan kesihatan perawatan terurus yang menggunakan rangkaian penyedia, rancangan kesihatan anda dibenarkan untuk mengenakan bayaran bagi rawatan pencegahan yang anda dapatkan dari penyedia di luar rangkaian. Sekiranya anda tidak mahu membayar rawatan pencegahan, gunakan penyedia dalam rangkaian.

Juga, jika rancangan kesihatan anda dianggap sebagai "manfaat terkecuali", ia tidak diatur oleh Akta Penjagaan Mampu dan oleh itu tidak diwajibkan untuk melindungi rawatan pencegahan tanpa pembahagian kos (atau sama sekali). Ini termasuk liputan seperti rancangan kesihatan jangka pendek, rancangan ganti rugi tetap, rancangan kementerian perkongsian perawatan kesihatan, dan rancangan Biro Pertanian di negeri-negeri di mana mereka dikecualikan dari peraturan insurans.

Penjagaan Pencegahan Tidak Percuma

Walaupun rancangan kesihatan anda mesti membayar perkhidmatan kesihatan pencegahan tanpa mengenakan potongan, wang tunai, atau insurans syiling kepada anda, ini tidak bermaksud perkhidmatan tersebut percuma untuk anda. Syarikat insurans anda mengambil kira kos perkhidmatan penjagaan pencegahan apabila menetapkan harga premium setiap tahun.

Walaupun anda tidak membayar caj pembahagian kos semasa andaterimarawatan pencegahan, kos perkhidmatan tersebut dibungkus dengan kos insurans kesihatan anda. Ini bermaksud, sama ada anda memilih untuk mendapatkan rawatan pencegahan yang disyorkan atau tidak, anda akan membayarnya melalui kos premium insurans kesihatan anda.