Manfaat mandat (juga dikenal sebagai "manfaat insurans kesihatan mandat" dan "mandat") adalah faedah yang diperlukan untuk melindungi rawatan keadaan kesihatan tertentu, jenis penyedia penjagaan kesihatan tertentu, dan beberapa kategori tanggungan, seperti anak-anak yang ditempatkan untuk diterima pakai. Sejumlah faedah penjagaan kesihatan dimandatkan oleh undang-undang negeri, undang-undang persekutuan - atau dalam beberapa kes - keduanya. Di antara kerajaan persekutuan dan negeri-negeri, terdapat ribuan mandat insurans kesihatan.
Getty ImagesWalaupun mandat terus ditambahkan sebagai syarat insurans kesihatan, mereka kontroversial. Peguambela pesakit mendakwa bahawa mandat membantu untuk memastikan perlindungan insurans kesihatan yang mencukupi sementara yang lain mengadu bahawa mandat meningkatkan kos penjagaan kesihatan dan insurans kesihatan.
Undang-undang Manfaat Insurans Kesihatan yang Diamanahkan
Undang-undang insurans kesihatan mandat yang diluluskan di peringkat persekutuan atau negeri biasanya termasuk dalam salah satu daripada tiga kategori:
- Syarat bahawa rancangan kesihatan merangkumi pelbagai perkhidmatan atau rawatan penjagaan kesihatan, seperti rawatan penyalahgunaan bahan, kontrasepsi, persenyawaan in vitro, perkhidmatan bersalin, ubat-ubatan preskripsi, dan berhenti merokok.
- Keperluan bahawa rancangan kesihatan merangkumi perlindungan untuk rawatan oleh penyedia selain doktor, seperti ahli akupunktur, ahli kiropraktor, bidan jururawat, ahli terapi pekerjaan, dan pekerja sosial.
- Keperluan bahawa rancangan kesihatan merangkumi tanggungan dan individu lain yang berkaitan, seperti anak angkat, pelajar bergantung, cucu, dan rakan kongsi domestik.
Undang-undang manfaat mandat paling sering berlaku untuk perlindungan insurans kesihatan yang ditawarkan oleh majikan dan insurans kesihatan swasta yang dibeli oleh individu, baik melalui pertukaran insurans kesihatan atau pertukaran. Tetapi ada juga mandat yang berlaku untuk Medicare dan Medicaid / CHIP.
Mandat negara tidak berlaku untuk rancangan kesehatan kelompok yang diinsuranskan sendiri di negeri itu, kerana rancangan yang diinsuranskan sendiri diatur berdasarkan undang-undang persekutuan (ERISA) dan bukannya undang-undang negeri. Oleh itu, sebagai contoh, jika sebuah negeri memerlukan rancangan kesihatan untuk menutup vasektomi (ada yang mempunyai), sebagai tambahan kepada perlindungan kontraseptif wanita yang diperlukan di bawah undang-undang persekutuan, mandat itu akan berlaku untuk rancangan pasaran individu dan rancangan tajaan majikan di mana majikan membeli perlindungan dari syarikat insurans. Tetapi itu tidak berlaku untuk rancangan yang ditaja oleh majikan di mana majikan menginsuranskan diri, itulah yang dilakukan oleh kebanyakan majikan (mereka biasanya berkontrak dengan syarikat insurans untuk menguruskan faedah, jadi pekerja akan memiliki kad pengenalan yang mempunyai nama syarikat insurans pada mereka). Di antara pekerja dengan perlindungan kesihatan yang ditaja oleh majikan, 61% dilindungi oleh rancangan insurans sendiri pada tahun 2019. Oleh itu, faedah yang diamanatkan oleh kerajaan sebenarnya tidak berlaku untuk kebanyakan orang yang mendapatkan insurans mereka dari rancangan yang ditaja oleh majikan.
Manfaat Insurans Amanah dan Kos Insurans Kesihatan
Sebilangan besar orang - sama ada untuk atau menentang mandat - bersetuju bahawa faedah kesihatan yang diamanahkan meningkatkan premium insurans kesihatan. Bergantung pada faedah yang diamanatkan dan bagaimana faedah itu ditentukan, kenaikan kos premium bulanan dapat meningkat dari kurang dari 1% menjadi lebih dari 5%.
Mencuba untuk mengetahui bagaimana faedah yang diamanatkan akan mempengaruhi premium insurans adalah sangat rumit. Undang-undang mandat berbeza dari negara ke negara dan bahkan untuk mandat yang sama, peraturan dan undang-undangnya mungkin berbeza.
Sebagai contoh, kebanyakan negeri mewajibkan liputan untuk kiropraktor, tetapi jumlah lawatan yang dibenarkan mungkin berbeza dari satu negeri ke negeri. Satu negeri boleh mengehadkan jumlah lawatan kiropraktor kepada empat setiap tahun sementara sebuah negeri lain mungkin memerlukan penanggung insurans untuk membuat liputan sehingga 12 lawatan kiropraktor setiap tahun. Oleh kerana perkhidmatan kiropraktor boleh menjadi mahal, kesannya terhadap premium insurans kesihatan mungkin lebih besar di negeri ini dengan faedah yang lebih lumayan.
Contoh lain adalah liputan kemandulan, yang tidak diperlukan di bawah undang-undang persekutuan tetapi diperlukan oleh beberapa negeri. Di seluruh negeri tersebut, terdapat banyak variasi dari apa yang harus dilindungi dari segi rawatan kemandulan, yang bermaksud bahawa kesan terhadap premium berbeza secara signifikan dari negeri ke negeri.
Selain itu, kekurangan mandat juga dapat dilakukanmeningkatkos premium insurans kesihatan dan kesihatan. Sekiranya seseorang yang mengalami masalah perubatan tidak memerlukan rawatan kesihatan yang diperlukan kerana ia tidak dilindungi oleh insuransnya, dia mungkin menjadi lebih sakit dan memerlukan perkhidmatan yang lebih mahal di masa depan. Contohnya adalah hakikat bahawa rawatan pergigian dewasa bukanlah salah satu faedah kesihatan penting yang diwajibkan di bawah ACA, dan juga perawatan gigi dewasa tidak perlu dilindungi di bawah Medicaid (beberapa negeri termasuk liputan gigi dalam program Medicaid mereka, sementara yang lain tidak Kekurangan akses kepada rawatan pergigian yang berpatutan boleh mengakibatkan komplikasi jangka panjang yang serius.
Manfaat Kesihatan yang Diamanahkan Persekutuan
Undang-undang persekutuan merangkumi sejumlah mandat berkaitan insurans:
Manfaat kesihatan penting ACA (EHBs)
Akta Penjagaan Terjangkau adalah perubahan penting dari segi faedah kesihatan yang diamanatkan, mewujudkan tahap universal dari segi manfaat kesihatan penting yang mesti disertakan pada setiap rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil baru di setiap negeri. Syarat untuk memasukkan EHB berlaku untuk semua rancangan kumpulan individu dan kecil dengan tarikh berkuatkuasa 1 Januari 2014, atau lebih baru. Senarai EHB merangkumi:
- Perkhidmatan ambulatori (rawatan pesakit luar)
- Perkhidmatan kecemasan
- Rawat inap (rawatan pesakit dalam)
- Penjagaan bersalin dan bayi baru lahir
- Perkhidmatan kesihatan mental dan gangguan penggunaan bahan
- Ubat preskripsi
- Perkhidmatan dan peranti pemulihan dan habilitatif
- Perkhidmatan makmal
- Penjagaan pencegahan dan pengurusan penyakit kronik (rawatan pencegahan tertentu tertentu adalah percuma untuk semua rancangan baru, tanpa mengira sama ada ahli rancangan itu telah ditolak).
- Perkhidmatan pediatrik, termasuk penjagaan mulut dan penglihatan (dewasaliputan gigi dan penglihatan tidak perlu dilindungi, dan terdapat sedikit kelonggaran dari segi mandat untuk pergigian pediatrik).
Dalam parameter kategori EHB umum tersebut, setiap negeri menentukan rancangan penanda arasnya sendiri, dengan syarikat insurans kemudian memodelkan rancangan kumpulan individu dan kumpulan kecil mereka pada rancangan penanda aras EHB negeri. Oleh itu, walaupun semua rancangan individu dan kumpulan kecil baru harus merangkumi semua dari EHB, spesifik liputan akan berbeza dari satu negeri ke keadaan yang lain, dan akan bergantung pada pelbagai mandat liputan yang masing-masing dikenakan.
Dengan pengecualian perkhidmatan pencegahan dan rawatan di hospital, EHB melakukannyatidakharus dilindungi oleh rancangan kelompok besar ("kumpulan besar" umumnya bermaksud rancangan yang ditawarkan oleh majikan dengan lebih daripada 50 pekerja, walaupun ada empat negeri di mana "kumpulan kecil" merangkumi majikan dengan jumlah pekerja sehingga 100 orang).
Walau bagaimanapun, rancangan kumpulan besar cenderung cukup mantap. Dan beberapa mandat lain (misalnya, syarat - yang dijelaskan di bawah ini - bahawa semua rancangan yang ditawarkan oleh majikan dengan 15 atau lebih pekerja merangkumi penjagaan bersalin) berlaku untuk pasaran kumpulan besar.
Liputan kesinambungan COBRA
COBRA adalah undang-undang persekutuan yang memberikan hak kepada bekas pekerja dan tanggungan mereka untuk meneruskan perlindungan maksimum 18 hingga 36 bulan. (COBRA hanya berlaku untuk majikan dengan 20 atau lebih pekerja, tetapi banyak negeri mempunyai undang-undang kesinambungan negara yang membenarkan pekerja meneruskan liputan setelah kehilangan akses ke rancangan majikan yang lebih kecil).
Liputan anak angkat
Pelan kesihatan tertentu mesti memberi liputan kepada anak-anak yang ditempatkan bersama keluarga untuk diadopsi dalam keadaan yang sama yang berlaku untuk anak-anak semula jadi, sama ada pengangkatan telah menjadi muktamad atau tidak.
Manfaat kesihatan mental
Sekiranya rancangan kesihatan merangkumi perkhidmatan kesihatan mental, had dolar tahunan atau seumur hidup mesti sama atau lebih tinggi daripada had untuk faedah perubatan biasa. Ini dikenali sebagai pariti kesihatan mental, dan berpunca dari undang-undang persekutuan yang digubal pada tahun 1996.
Penginapan minimum hospital untuk bayi baru lahir dan ibu
Di bawah Akta Perlindungan Kesihatan Bayi Baru Lahir dan Ibu tahun 1996, rancangan kesihatan tidak boleh mengehadkan faedah untuk jangka masa tinggal di hospital yang berkaitan dengan kelahiran ibu atau anak yang baru lahir.
Pembedahan rekonstruktif selepas mastektomi
Pelan kesihatan mesti memberi seseorang yang mendapat faedah berkaitan dengan mastektomi dengan perlindungan untuk pembinaan semula payudara yang mana mastektomi telah dilakukan.
Akta Orang Kurang Upaya Amerika (ADA)
Individu kurang upaya dan tidak cacat mesti diberikan faedah yang sama berkaitan dengan premium, potongan, had perlindungan, dan tempoh menunggu keadaan yang sudah ada.
Akta Cuti Keluarga dan Perubatan (FMLA)
Memerlukan majikan untuk menjaga liputan kesihatan sepanjang cuti FMLA.
Akta Hak Pekerjaan dan Pengangguran Pekerja Beruniform (USERRA)
Memberi hak pekerja untuk meneruskan liputan kesihatan di bawah rancangan kesihatan majikan semasa tidak bekerja kerana perkhidmatan dalam perkhidmatan beruniform.
Akta Diskriminasi Kehamilan
Pelan kesihatan yang dikendalikan oleh majikan dengan 15 atau lebih pekerja mesti menyediakan tahap perlindungan yang sama untuk kehamilan seperti keadaan lain. Ini adalah undang-undang persekutuan sejak akhir 1970-an. Tetapi bagi orang yang membeli insurans kesihatan di pasaran individu, sebahagian besar rancangan yang tersedia untuk pembelian sama sekali tidak termasuk faedah bersalin sehingga 2014. Beberapa negeri telah mewajibkan perlindungan bersalin untuk pasaran masing-masing sebelum tahun 2014, tetapi tidak ada keperluan persekutuan sehingga ACA memasukkan perlindungan bersalin sebagai manfaat kesihatan yang penting.
Manfaat Kesihatan yang Diamanahkan Negeri
Negeri berbeza dalam jumlah dan jenis faedah yang diamanatkan, tetapi di semua 50 negeri, terdapat sekitar 2.000 mandat faedah yang dilaksanakan selama 30 tahun terakhir.
Anda boleh mendapatkan maklumat mengenai mandat negara masing-masing dari beberapa sumber:
- Jabatan insurans negeri anda, yang boleh anda akses dari laman web Persatuan Pesuruhjaya Insurans Nasional
- Persidangan Kebangsaan Badan Perundangan Negara (NCSL)
- Gabungan Yayasan Keluarga Kaiser mengenai Fakta Kesihatan Negeri
Di bawah BPR, semua rancangan kumpulan individu dan kecil yang baru (berkuatkuasa sejak 2014) di semua negeri mesti merangkumi liputan untuk EHB, mesti mempunyai rangkaian penyedia yang mencukupi, dan mesti meliputi keadaan yang sudah ada dan dikeluarkan tanpa mengambil kira sejarah perubatan.
Itulah standard minimum yang mesti dipatuhi oleh rancangan, tetapi negeri boleh melampaui kehendak ACA. Beberapa contoh mandat manfaat khas negeri adalah liputan kemandulan, liputan autisme, dan mengehadkan kos yang tidak mencukupi untuk preskripsi.
Tetapi ada peraturan yang mewajibkan negara - dan bukannya penanggung insurans - untuk menanggung kos mandat manfaat baru yang melampaui keperluan ACA. Oleh kerana itu, beberapa negeri memilih untuk menerapkan mandat baru hanya untuk rancangan kelompok besar, yang tidak tunduk pada syarat manfaat kesihatan penting ACA. Tetapi seperti yang dijelaskan di atas, rancangan yang diinsuranskan sendiri diatur berdasarkan peraturan persekutuan dan bukannya negeri pengawasan, sehingga mereka tidak tunduk pada syarat baru yang ditetapkan oleh negara; sebahagian besar rancangan kumpulan yang sangat besar diinsuranskan sendiri.
