COVID-19 dan Insurans Kesihatan Anda

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Pandemik COVID-19 ada di fikiran semua orang. Di A.S., khususnya, terdapat kebimbangan yang tinggi mengenai bagaimana rancangan insurans kesihatan akan merangkumi rawatan perubatan yang diperlukan. Kerana sistem penjagaan kesihatan Amerika terdiri dari tambalan dari rancangan kesihatan yang berbeza, tidak ada satu pun jawaban untuk pertanyaan itu. Tetapi kita dapat melihat beberapa jenis liputan yang paling umum dimiliki orang, dan menangani peraturan yang berlaku untuk rancangan tersebut.

Insurans Kesihatan yang Ditaja oleh Majikan

Hampir separuh orang Amerika mendapat perlindungan kesihatan mereka dari majikan. Pelan ini merangkumi polisi kumpulan kecil dan kumpulan besar, dan sebahagian besar dari mereka, terutamanya rancangan kumpulan besar, diinsuranskan sendiri. Ini bermaksud majikan menggunakan wangnya sendiri untuk menampung kos perubatan pekerja, berbanding membeli liputan dari syarikat insurans kesihatan, dan itu juga bermaksud bahawa rancangan tersebut tidak tertakluk kepada peraturan insurans negeri, tetapi sebaliknya diatur oleh pemerintah persekutuan.

Sebelum pertengahan Maret 2020, peraturan insurans mengenai COVID-19 berasal dari negara bagian, sehingga peraturan tersebut hanya berlaku untuk rancangan yang diinsuranskan sepenuhnya (rancangan di mana syarikat insurans, berbanding dengan majikan, menanggung kos tuntutan anggota ). Tetapi pada 17 Mac, Akta Tindak Balas Keluarga Coronavirus Pertama (H.R.6201) telah diberlakukan oleh pemerintah persekutuan. Undang-undang ini merangkumi pelbagai peruntukan, termasuk beberapa syarat asas untuk rancangan insurans kesihatan semasa keadaan darurat COVID-19. Oleh kerana ia adalah undang-undang persekutuan, ini berlaku untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri dan juga rancangan yang diinsuranskan sepenuhnya, dan juga secara khusus berlaku untuk rancangan kesihatan yang disusun berdasarkan Akta Penjagaan Terjangkau (BPR).

Apa yang H.R.6201 Lakukan?

Ujian Diliputi Sepenuhnya — Dengan Kaveat

Akta H.R.6201 memerlukan rancangan kesihatan untuk merangkumi ujian COVID-19 sepenuhnya tanpa potongan, copay, atau jaminan wang. Ini termasuk perkhidmatan makmal untuk ujian serta bayaran yang dikenakan oleh pejabat doktor, klinik rawatan segera, atau bilik kecemasan tempat pesakit diuji. Undang-undang ini juga melarang rancangan kesihatan untuk meminta kebenaran terlebih dahulu untuk ujian COVID- 19.

Tetapi perlu diperhatikan bahawa ujian tidak semestinya mudah diperoleh atau bahkan disyorkan oleh pakar, walaupun syarikat insurans kesihatan anda akan melindunginya sepenuhnya tanpa kebenaran terlebih dahulu. Dan beberapa syarikat insurans kesihatan hanya akan melindungi ujian COVID-19 jika ia dipesan oleh seorang doktor dan dianggap perlu secara perubatan — berbanding ujian rutin untuk orang yang tidak bergejala.

Walaupun rancangan insurans kesihatan anda hampir pasti akan merangkumi ujian COVID-19, anda mungkin mendapati bahawa ujian tidak tersedia untuk anda.

Rawatan Dilindungi Sebahagian atau Sepenuhnya, Bergantung pada Pelan Anda

Sekiranya anda mempunyai COVID-19 dan memerlukan rawatan perubatan, adakah insurans kesihatan anda akan menanggungnya? Dalam kebanyakan kes, jawapannya adalah ya. Tetapi penting untuk memahami bahawa "perlindungan" tidak bermaksud "menanggung keseluruhan kos." Hampir semua rancangan insurans kesihatan merangkumi pembahagian kos dalam bentuk potongan, copays, dan insurans syiling, dan undang-undang persekutuan untuk menangani wabak koronavirus tidak menghendaki penanggung insurans kesihatan untuk membebaskan pembahagian kos untuk rawatan COVID-19 (Akta Pahlawan, HR6800, memerlukannya; ia meluluskan Dewan pada Mei 2020 tetapi belum maju di Senat).

Walau bagaimanapun, banyak syarikat insurans kesihatan nasional, serantau, dan tempatan secara sukarela mengecualikan pembahagian kos untuk rawatan COVID-19, yang bermaksud bahawa pesakit tidak perlu membayar kopai, potongan, dan jaminan wang yang harus mereka bayar jika mereka memerlukan rawatan untuk penyakit yang berbeza. Sebilangan penanggung insurans mengecualikan pembahagian kos hanya untuk sementara waktu (contohnya, hanya untuk rawatan yang berlaku sebelum 1 Jun 2020), sementara yang lain telah memberikan kelegaan pembahagian kos mereka hingga musim gugur atau menjelang akhir tahun.

Walau bagaimanapun, penting untuk diingat bahawa kebanyakan orang dengan perlindungan kesihatan yang ditaja oleh majikan berada dalam rancangan insurans sendiri. Sebilangan besar rancangan ini berkontrak dengan syarikat insurans kesihatan swasta untuk menguruskan rancangan itu, tetapi tuntutan dibayar dengan majikan wang (bukan wang syarikat insurans). Sekiranya rancangan majikan anda yang diinsuranskan ditadbir oleh penanggung insurans yang telah bersetuju untuk mengetepikan pembahagian kos untuk rawatan COVID-19, itu hanya berlaku untuk perlindungan anda sekiranya majikan anda memilih. Ini boleh membingungkan, terutamanya kerana orang yang mempunyai insurans sendiri insurans kesihatan selalunya tidak menyedari bahawa rancangan itu diinsuranskan sendiri, dan kad pengenalan insurans mereka mempunyai nama syarikat insurans yang terkenal (yang hanya berfungsi sebagai pentadbir rancangan). Sekiranya ragu-ragu, hubungi nombor perkhidmatan pelanggan pada kad insurans anda dan tanyakan kepada mereka bagaimana kos COVID-19 dilindungi oleh rancangan anda.

Akta Penjagaan Mampu dan COVID-19

Sebilangan besar rawatan yang diperlukan oleh orang untuk COVID-19 akan termasuk dalam kategori umum manfaat kesihatan penting Akta Penjagaan Terjangkau, yang mesti dilindungi oleh semua rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil yang tidak mempunyai kakek, bukan nenek. Tetapi setiap negeri menentukan keperluan khusus untuk faedah kesihatan yang penting, jadi mungkin ada beberapa jenis rawatan yang tidak dilindungi, bergantung pada tempat tinggal anda.

Pelan kesihatan kumpulan besar tidak diperlukan untuk menampung faedah kesihatan yang penting. "Kumpulan besar" bermaksud 50 atau lebih pekerja di kebanyakan negeri, tetapi 100 atau lebih pekerja di California, Colorado, New York, dan Vermont. Untuk mematuhi mandat majikan ACA, rancangan kumpulan besar perlu memberikan "substansial liputan "untuk rawatan pesakit dalam dan perkhidmatan doktor, dan dengan demikian cenderung merangkumi sebahagian besar rawatan yang diperlukan oleh orang untuk COVID-19. Sekali lagi, ingat bahawa" perlindungan "tidak bermaksud mereka membayar untuk semua - anda masih perlu memenuhi potongan wang yang boleh ditolak, membayar wang tunai, dan membayar syiling mengikut syarat rancangan anda (sekali lagi, banyak syarikat insurans mengecualikan kos ini untuk sebahagian atau sepanjang tahun 2020, tetapi itu tidak semestinya berlaku jika rancangan anda diinsuranskan sendiri).

Tetapi kira-kira 4% majikan dengan 200+ pekerja (dan 5% majikan dengan 5,000+ pekerja), memilih untuk menawarkan rancangan skimpier, walaupun pada hakikatnya mereka menghadapi hukuman yang berpotensi untuk melakukannya. Mandat majikan bertujuan untuk menamatkan rancangan-rancangan "mini-med" yang sedikit ini, tetapi beberapa majikan terus menawarkannya, terutama kepada pekerja dengan gaji rendah dalam industri perolehan tinggi. Pelan ini boleh mempunyai sekatan faedah yang sangat rendah, seperti had $ 10,000 pada jumlah tuntutan, liputan untuk lawatan pejabat sahaja, tanpa faedah preskripsi, dll.

Sayangnya, walaupun rancangan minim ini dianggap sebagai perlindungan minimum yang mustahak (hanya kerana ia ditawarkan oleh majikan), mereka tidak akan banyak berguna dari segi sebenarnya menyediakan perlindungan untuk COVID-19 (atau keadaan kesihatan serius yang lain). Sekiranya majikan anda menawarkan salah satu rancangan ini, anda boleh menolaknya dan mendaftar dalam pelan melalui pertukaran insurans kesihatan di negeri anda. Dan kerana rancangan ini tidak memberikan nilai minimum, anda juga boleh mendapat subsidi premium di bursa jika anda layak berdasarkan pendapatan isi rumah anda.

Pendaftaran terbuka untuk rancangan kesihatan 2020 telah berakhir, tetapi sebahagian besar negeri yang menjalankan pertukaran mereka sendiri membuka tempoh pendaftaran khas kerana pandemi COVID-19 (kebanyakan dari mereka telah berakhir, walaupun beberapa masih berlanjutan pada bulan Jun 2020) Dan orang yang mengalami pelbagai acara kelayakan boleh mendaftar dalam liputan yang mematuhi ACA pertengahan tahun. Sekiranya rancangan yang ditawarkan oleh majikan anda adalah mini-med dan anda telah mengelakkan diri dari mendaftar kerana minimnya liputan, anda mungkin ingin mempertimbangkan untuk mendaftar dalam rancangan yang mematuhi ACA jika ada peluang.

Insurans Kesihatan Individu (Bukan Kumpulan)

Sekiranya anda membeli insurans kesihatan anda sendiri, sama ada melalui pertukaran atau pertukaran, anda mempunyai perlindungan pasaran secara individu. H.R.6201 berlaku untuk semua rancangan pasar individu, dan banyak negara telah mengeluarkan peraturan serupa yang juga berlaku untuk rencana tersebut.

Semua rancangan perubatan utama individu, termasuk rancangan nenek moyang dan datuk, akan merangkumi COVID-19ujiantanpa pembahagian kos, walaupun mereka boleh mengenakan sekatan seperti mengharuskan pembekal perubatan memerintahkan ujian. Anda mungkin terpaksa membayar wang tunai yang boleh ditolak, diciplak, dan dijamin sekiranya anda memerlukannyarawatanuntuk COVID-19, walaupun banyak syarikat insurans memilih untuk mengetepikan kos ini, sekurang-kurangnya untuk sementara waktu.

Beberapa negeri telah melangkah untuk meminta rancangan kesehatan yang diatur oleh negara untuk menutup perawatan COVID-19, terutama kunjungan telehealth, tanpa pembagian biaya, dan peraturan tersebut berlaku untuk rancangan perubatan utama individu dan juga rancangan tajaan majikan yang diinsuranskan sepenuhnya .

• New Mexico memerlukan rancangan kesihatan yang diatur oleh negara (termasuk rancangan tajaan majikan yang diinsuranskan sepenuhnya) untuk merangkumi "perkhidmatan perubatan" untuk COVID-19, radang paru-paru, dan influenza, tanpa pembahagian kos. Ini melampaui peraturan yang paling negeri telah menetapkan untuk memerlukan pembahagian kos sifar untuk ujian dan kadang-kadang telehealth yang berkaitan dengan COVID-19.
• Vermont memerlukan rancangan kesihatan yang diatur oleh negara untuk mengetepikan pembahagian kos untuk rawatan COVID-19.
• Massachusetts memerlukan rancangan insurans yang diatur oleh negara untuk melindungi rawatan COVID-19 tanpa pembahagian kos jika diterima di pejabat doktor, klinik rawatan segera, atau bilik kecemasan, walaupun mereka berhenti meminta penanggung insurans untuk mengecualikan pembahagian kos untuk rawatan pesakit dalam .

ACA memerlukan hampir semua rancangan kesihatan untuk membebankan biaya maksimum dari poket untuk perkhidmatan dalam rangkaian yang dilindungi (syarat ini berlaku untuk semua rancangan kecuali rancangan datuk, rancangan nenek moyang, dan rancangan yang sama sekali tidak diatur oleh BPR). Pada tahun 2020, jumlah maksimum wang saku untuk satu orang ialah $ 8,150. Selagi asuhan anda dianggap perlu dari segi perubatan, dilindungi di bawah peraturan rancangan anda, yang disediakan dalam rangkaian, dan anda mengikuti apa sahaja kebenaran sebelumnya yang anda tetapkan rancangannya, kos di luar poket anda tidak akan melebihi jumlah tersebut.

Dan sekali lagi, banyak syarikat insurans yang menawarkan rancangan pasaran individu telah memilih untuk mengetepikan potongan, copays, dan jaminan wang anggota untuk rawatan COVID-19. Oleh itu, anda mungkin tidak berhutang sama sekali sekiranya akhirnya memerlukan rawatan perubatan untuk COVID-19. Kerana tidak ada keperluan persekutuan yang seragam, spesifiknya akan berbeza-beza bergantung pada tempat anda tinggal dan syarikat insurans kesihatan yang anda gunakan.

9 Program Terapi Dalam Talian Terbaik Kami telah mencuba, menguji dan menulis ulasan yang tidak berat sebelah mengenai program terapi dalam talian terbaik termasuk Talkspace, Betterhelp, dan Regain.

Pelan yang Tidak Diatur oleh BPR, Atau Tidak Diinsuranskan

Sekiranya liputan kesihatan anda tidak diatur oleh ACA, liputan anda untuk ujian dan rawatan COVID-19 tidak mungkin diatur, atau bahkan dilindungi sama sekali. Pelan ini merangkumi:

• Insurans kesihatan jangka pendek
• Memperbaiki rancangan ganti rugi
• Rancangan penyakit kritikal
• Makanan tambahan kemalangan
• Bentuk liputan tambahan yang lain
• Rancangan kementerian perkongsian penjagaan kesihatan

Sebilangan besar jenis liputan ini tidak dirancang untuk menjadi satu-satunya rancangan kesihatan anda. Dan walaupun yang lain dipasarkan sebagai liputan mandiri yang memadai, mereka sering memiliki lubang yang mencolok yang menjadi jelas dalam keadaan keadaan perubatan yang serius. Dan tiada rancangan ini dianggap sebagai perlindungan minimum yang minimum, yang bermaksud secara teknikal anda dianggap tidak diinsuranskan jika anda menggunakan satu atau lebih rancangan ini sendiri.

Sekiranya anda membeli liputan anda sejak tahun 2014 dan syarikat insurans menggunakan penaja jamin perubatan (iaitu, mereka bertanya kepada anda mengenai sejarah kesihatan anda semasa anda membuat permohonan), itu adalah bendera merah bahawa rancangan anda tidak diatur oleh BPR. Anda ingin memeriksa perincian polisi anda dengan teliti untuk melihat bagaimana perkhidmatan yang berkaitan dengan COVID-19 dilindungi di bawah rancangan tersebut, kerana perkhidmatan tersebut akan berbeza-beza dari satu rancangan ke yang lain.

Apa Yang Anda Boleh Lakukan

Sekiranya anda bimbang bahawa liputan anda mungkin tidak mencukupi, periksa untuk melihat apakah tempoh pendaftaran khas yang berkaitan dengan pandemi COVID-19 tersedia melalui pertukaran insurans kesihatan di negeri anda (mereka masih tersedia di lima negeri dan DC mulai Jun 2020). Tempoh pendaftaran khas ini hanya membenarkan penduduk yang tidak diinsuranskan untuk membeli liputan (iaitu, orang yang sudah mempunyai perlindungan tidak dapat menggunakan ini sebagai peluang untuk beralih ke rancangan lain), tetapi perlu diingat bahawa jika rancangan yang anda miliki tidak minimum liputan, anda secara teknikal dianggap tidak diinsuranskan dan layak untuk menggunakan tempoh pendaftaran khas yang berkaitan dengan pandemi COVID-19, jika ada di negeri anda.

H.R.6201 juga membenarkan negeri-negeri menggunakan program Medicaid mereka untuk merangkumi ujian COVID-19 (tetapi bukan rawatan) untuk penduduk yang tidak diinsuranskan. Dan perundangan memperuntukkan $ 1 bilion dana persekutuan untuk membayar balik penyedia perubatan untuk kos ujian COVID-19 untuk pesakit yang tidak diinsuranskan. Tetapi jika anda tidak diinsuranskan dan akhirnya memerlukan rawatan perubatan yang luas untuk COVID-19, yang keluar dari- kos poket mungkin besar. Inilah sebabnya mengapa sangat penting untuk mendaftar dalam liputan secepat mungkin jika anda layak untuk tempoh pendaftaran khas (jika tidak, anda harus menunggu hingga musim gugur untuk mendaftar rancangan untuk 2021, atau mendaftar dalam rancangan majikan anda jika mereka menawarkan pilihan pendaftaran terbuka yang lebih awal; untuk mengatasi pandemi COVID-19, IRS membenarkan — tetapi tidak memerlukan — majikan untuk membenarkan pendaftaran pertengahan tahun, penyisihan pendaftaran, dan perubahan rancangan).

New Mexico telah membuka kolam berisiko tinggi yang dikendalikan oleh kerajaan kepada penduduk yang tidak diinsuranskan yang mengesyaki mereka mungkin mempunyai COVID-19 dan tidak mempunyai alternatif lain untuk perlindungan kesihatan. Tidak banyak negara yang masih mempunyai kumpulan risiko tinggi yang beroperasi, tetapi ini adalah pilihan yang boleh mereka jalani sekiranya mereka melakukannya.

Negeri Membuat Pengecualian untuk Rancangan Tidak Teratur

• Keperluan COVID-19 negeri Washington untuk penanggung insurans kesihatan berlaku untuk rancangan kesihatan jangka pendek, jadi rancangan jangka pendek di Washington diwajibkan untuk merangkumi ujian COVID-19 tanpa pembahagian kos, dan tidak dapat mengenakan syarat kebenaran sebelumnya untuk ujian COVID-19 atau rawatan.
• Louisiana mensyaratkan semua rancangan kesihatan yang diatur oleh negara, termasuk rencana kesehatan jangka pendek, untuk menahan diri dari membatalkan polisi dalam tempoh darurat, dan meminta penanggung insurans untuk memperpanjang — tanpa pengunderaitan perubatan — polisi jangka pendek yang diperbaharui (tidak semua pendek -termasa polisi layak untuk pembaharuan, tetapi yang mesti dibenarkan untuk diperbaharui tanpa perubahan semasa tempoh kecemasan COVID-19).

Medicare dan Medicaid

Oleh kerana menjadi jelas bahawa COVID-19 menjadi masalah penting di AS, Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS) mengeluarkan panduan baru untuk syarikat insurans swasta yang menawarkan rancangan Medicare Advantage, rancangan Bahagian D, dan rancangan Medicare-Medicaid. Peraturan ini membantu meningkatkan akses ke perkhidmatan telehealth, melonggarkan jaringan penyedia dan keperluan rujukan, dan mempermudah para penerima untuk mendapatkan bekalan ubat-ubatan resep yang diperlukan.

HR6201 memberikan keselamatan tambahan untuk berjuta-juta orang Amerika yang dilindungi oleh Medicare, Medicaid, dan CHIP, yang mensyaratkan program-program ini merangkumi ujian COVID-19 tanpa pembahagian kos. Peraturan ini terpakai untuk rancangan penjagaan kesihatan Medicare Advantage dan Medicaid swasta, seperti serta program bayaran-untuk-perkhidmatan tradisional yang dijalankan oleh kerajaan negeri dan persekutuan.

Tetapi seperti halnya dengan jenis perlindungan kesihatan yang lain, biaya di luar saku untuk rawatan COVID-19 (berbanding dengan hanya ujian) akan berbeza-beza bergantung pada rencana yang Anda miliki. Banyak penanggung insurans Medicare Advantage mengetepikan semua pembahagian kos yang berkaitan dengan rawatan COVID-19, sekurang-kurangnya sementara. Dan banyak penerima Medicare Asal mempunyai perlindungan tambahan — dari Medicaid, rancangan Medigap, atau rancangan yang ditaja oleh majikan — yang akan membayar sejumlah atau semua kos di luar poket mereka.

Satu Perkataan dari Verywell

Pandemik COVID-19 adalah wilayah yang belum dipetakan untuk semua orang, termasuk syarikat insurans kesihatan, penyedia perubatan, dan agensi negeri dan persekutuan yang mengawasi sistem penjagaan kesihatan kita. Dan keadaannya berkembang pesat, dengan peraturan dan perundangan baru dikeluarkan oleh negeri dan pemerintah pusat. Sekiranya anda tidak mempunyai perlindungan insurans kesihatan, pastikan anda memahami sama ada anda mungkin layak untuk tempoh pendaftaran khas di mana anda boleh mendaftar untuk rancangan membeli sendiri atau mendaftar dalam rancangan yang ditawarkan oleh majikan anda.

Sekiranya anda mempunyai insurans kesihatan, pastikan anda memahami cara kerjanya: Berapakah jumlah yang tidak ada? Adakah syarikat insurans mengecualikan potongan, pemotongan wang dan jaminan wang untuk rawatan COVID-19? Bagaimana kebenaran awal berfungsi? Apakah perkhidmatan telehealth yang tersedia? Doktor dan hospital mana yang berada dalam rangkaian? Ini adalah semua perkara yang ingin anda fahami semasa anda sihat, berbanding dengan mencuba sambil mencari-cari masalah kesihatan.