Adakah Syarikat Insurans Kesihatan Mendapat Keuntungan Tidak Berakal?

Salah satu kritikan umum yang dilontarkan kepada syarikat insurans kesihatan swasta ialah mereka mendapat keuntungan dengan mengorbankan orang sakit. Tetapi mari kita lihat lebih dekat data dan melihat ke mana ia membawa kita. Adakah syarikat insurans kesihatan swasta benar-benar mendapat keuntungan yang tidak munasabah?

Seberapa Lazimnya Insurans Kesihatan Swasta?

Sebelum menjawab soalan mengenai keuntungan, adalah penting untuk melihat betapa biasa memiliki insurans kesihatan swasta di Amerika Syarikat. Dengan kata lain, berapa banyak orang yang mungkin terpengaruh dengan soalan ini.

Menurut data Kaiser Family Foundation, kira-kira sepertiga orang Amerika mempunyai insurans kesihatan awam pada tahun 2018 (kebanyakannya Medicare dan Medicaid). Sebanyak 9% lagi tidak diinsuranskan, tetapi selebihnya mempunyai insurans kesihatan swasta yang mereka beli sendiri di pasaran individu (6%) atau liputan yang diberikan oleh majikan (49%).

Oleh itu, hampir separuh orang Amerika mempunyai perlindungan yang diberikan oleh majikan, walaupun 61% daripadanya mempunyai liputan yang dibiayai sendiri oleh sebahagian atau sepenuhnya oleh majikan (ini bermaksud majikan menggunakan wangnya sendiri untuk menampung kos perubatan pekerja, dan bukannya membeli pembawa insurans kesihatan).

Dalam kebanyakan kes insurans yang dibiayai sendiri, majikan berkontrak dengan syarikat insurans komersil untuk menguruskan faedahnya - jadi para pendaftar mungkin mempunyai kad pengenalan pelan yang mengatakan Humana atau Anthem, misalnya - tetapi wang majikan yang digunakan untuk membayar tuntutan , berbanding dengan wang syarikat insurans.

Tetapi banyak benefisiari Medicare dan Medicaid juga mempunyai perlindungan yang diberikan melalui syarikat insurans kesihatan swasta, walaupun pada hakikatnya mereka mendaftar dalam rancangan penjagaan kesihatan yang dibiayai oleh orang ramai. Pada tahun 2020, sekitar 40% penerima Medicare mendaftar dalam rancangan Medicare Advantage (dan sebilangan kecil rancangan Kos Medicare) yang dikendalikan oleh syarikat insurans insurans kesihatan swasta

Pendaftaran dalam rancangan Medicare Advantage swasta telah berkembang dengan stabil sejak awal tahun 2000an, pada kadar yang jauh melebihi pertumbuhan keseluruhan jumlah pendaftaran Medicare.

Walaupun di antara benefisiari Medicare Asal, berjuta-juta terdaftar dalam rancangan Medigap dan / atau rancangan Medicare Part D, yang kedua-duanya disediakan oleh syarikat insurans swasta. Dan 39 negeri mempunyai kontrak penjagaan yang dikendalikan oleh Medicaid dengan syarikat insurans swasta untuk merangkumi sebahagian atau semua pendaftaran Medicaid mereka.

Apabila kita mengumpulkan semua itu, jelas bahawa sebilangan besar orang Amerika mempunyai perlindungan kesihatan yang disediakan atau diuruskan oleh syarikat insurans kesihatan swasta. Dan syarikat insurans kesihatan swasta cenderung mendapat rap buruk mengenai biaya penjagaan kesihatan.

Adakah Keuntungan Penanggung Tidak munasabah?

Apabila kita bercakap mengenai keuntungan syarikat insurans kesihatan, adalah perkara biasa untuk melihat orang menyatukan hasil dengan keuntungan yang menambah kekeliruan mengenai perkara ini.

Sudah tentu, syarikat insurans insurans kesihatan utama mempunyai pendapatan yang besar, memandangkan mereka mengumpulkan premium dari begitu banyak syarikat insurans. Tetapi tanpa menghiraukan jumlah pengumpul hasil yang dikumpulkan dalam premium, mereka diharuskan menghabiskan sebahagian besarnya untuk tuntutan perubatan dan peningkatan kualiti penjagaan kesihatan.

Kritikan umum adalah bahawa syarikat insurans kesihatan membayar CEO mereka terlalu banyak, tetapi itu lebih mencerminkan kenyataan bahawa pertumbuhan gaji CEO - di hampir semua industri - telah jauh melebihi pertumbuhan upah secara keseluruhan selama beberapa dekad terakhir.

Tidak ada syarikat insurans insurans kesihatan yang diwakili di antara 40 syarikat dengan CEO bergaji tertinggi, walaupun terdapat beberapa syarikat farmaseutikal dan bioteknologi.

Walaupun gaji CEO tujuh atau lapan angka nampaknya tidak masuk akal bagi rata-rata pekerja, itu pasti sesuai dengan norma korporat. CEO syarikat insurans kesihatan bukan antara CEO syarikat besar dengan gaji tertinggi.

Kenyataannya tetap bahawa gaji adalah sebahagian daripada kos pentadbiran yang dikehendaki oleh syarikat insurans kesihatan untuk dibatasi di bawah peraturan nisbah kehilangan perubatan (MLR) Akta Perawatan Mampu. Begitu juga keuntungan.

Penanggung insurans yang menjual perlindungan kesihatan kumpulan individu dan kecil mesti membelanjakan sekurang-kurangnya 80% premium untuk tuntutan perubatan dan peningkatan kualiti untuk anggota. Tidak lebih daripada 20% daripada pendapatan premium dapat dibelanjakan untuk jumlah kos pentadbiran, termasuk keuntungan dan gaji. Bagi syarikat insurans yang menjual liputan kumpulan besar, ambang minimum MLR adalah 85%.

Penanggung insurans yang tidak memenuhi garis panduan ini (iaitu, mereka menghabiskan lebih daripada peratusan yang dibenarkan untuk kos pentadbiran, atas alasan apa pun) diminta untuk menghantar rebat kepada individu dan kumpulan majikan yang mempunyai perlindungan di bawah polisi tersebut. Dari tahun 2012 hingga 2019, di bawah pelaksanaan peraturan MLR, penanggung insurans memberikan rebat $ 5.3 bilion kepada pengguna.

Peraturan nisbah kehilangan perubatan ACA juga berlaku untuk rancangan Medicare Advantage dan rancangan Medicare Part D, yang diharuskan membelanjakan 85% pendapatan untuk tuntutan perubatan dan peningkatan kualiti (iaitu, sama dengan rancangan insurans kesihatan kumpulan besar). Penanggung insurans yang secara konsisten tidak memenuhi syarat ini dilarang mendaftar ahli baru.

Berapa Banyak Keuntungan Syarikat Penanggung Kesihatan?

Sekiranya kita melihat margin keuntungan purata oleh industri, syarikat insurans kesihatan berada dalam satu digit. Syarikat insurans kesihatan bergelut dengan kekurangan keuntungan pada tahun-tahun awal pelaksanaan ACA, tetapi telah kembali menguntungkan pada tahun 2018 dan terus menghasilkan keuntungan sejak itu.

Untuk perspektif, bagaimanapun, industri perbankan, ekuiti swasta, dan pajakan komersial mempunyai margin keuntungan sepuluh kali lebih tinggi daripada industri insurans kesihatan.

Sejauh perawatan kesihatan, tentu ada beberapa sektor yang sangat menguntungkan, termasuk makmal perubatan dan diagnostik, syarikat bioteknologi - dan industri farmaseutikal, yang menghasilkan sebahagian besar keuntungan di sektor penjagaan kesihatan.

Tetapi insurans kesihatan tidak mempunyai keuntungan seperti yang dapat dijana oleh segmen industri ini - sebahagiannya kerana insurans kesihatan lebih terkawal.

Seperti yang dijelaskan di atas, ACA menghadkan keuntungan yang dapat dijana oleh syarikat insurans, dengan membatasi jumlah kos pentadbiran (termasuk keuntungan) sebagai peratusan pendapatan. Tetapi tidak ada keperluan serupa untuk hospital, pengeluar alat, atau pengeluar ubat.

Keuntungan yang munasabah atau tidak munasabah?

Kos penjagaan kesihatan adalah faktor pendorong premium insurans kesihatan. Memang benar bahawa syarikat insurans kesihatan swasta membayar gaji yang kompetitif kepada CEO mereka dan mereka mesti tetap menguntungkan agar dapat terus berniaga. Tetapi keuntungan mereka sederhana jika dibandingkan dengan banyak industri lain, bahkan dalam sektor penjagaan kesihatan.

Tentunya ada argumen yang sah untuk menghilangkan motif keuntungan dari penjagaan kesihatan sama sekali, yang mendorong peningkatan sokongan untuk pembayar tunggal di A.S.

Penyokong sistem pembayar tunggal umumnya berpendapat bahawa penjagaan kesihatan sememangnya berbeza dari industri lain, dan tidak boleh didorong oleh keuntungan. Sebaliknya, penyokong sistem penjagaan kesihatan berasaskan keuntungan percaya bahawa keuntungan adalah penting untuk mendorong inovasi dan peningkatan kualiti.

Pada masa ini, syarikat insurans kesihatan adalah satu-satunya segmen industri penjagaan kesihatan di mana keuntungan dikurangkan secara langsung, melalui peraturan MLR ACA. Di industri selebihnya (iaitu hospital, pengeluar peranti, farmasi, dll.), Pendekatan pasaran bebas lebih diambil.

Tentunya ada argumen yang harus dibuat untuk menghilangkan atau mengurangi keuntungan yang dihasilkan dalam industri insurans kesihatan, tetapi ada argumen serupa untuk mengurangkan atau menghilangkan keuntungan dalam perawatan kesihatan secara umum.