DRG, atau kumpulan yang berkaitan dengan diagnostik, adalah bagaimana Medicare dan beberapa syarikat insurans kesihatan mengkategorikan kos kemasukan ke hospital dan menentukan berapa banyak yang harus dibayar untuk penginapan hospital anda.
Daripada membayar hospital untuk setiap perkhidmatan tertentu yang disediakannya, Medicare atau syarikat insurans swasta membayar jumlah yang ditentukan berdasarkan Kumpulan Berkaitan Diagnostik anda.
Ini merangkumi beberapa metrik yang dirancang untuk mengklasifikasikan sumber daya yang diperlukan untuk merawat anda berdasarkan diagnosis, prognosis, dan pelbagai faktor lain.
Thomas Barwick / Getty ImagesSejak tahun 1980-an, sistem DRG telah merangkumi komponen pembayaran untuk pesakit bukan Medicare ditambah sistem MS-DRG untuk pesakit Medicare. Sistem MS-DRG lebih banyak digunakan dan menjadi fokus artikel ini. (MS bermaksud Medicare Severity.)
Di bawah pendekatan DRG Medicare, Medicare membayar sejumlah hospital yang telah ditentukan di bawah sistem pembayaran prospektif pesakit (IPPS), dengan jumlah yang tepat berdasarkan DRG atau diagnosis pesakit.
Apabila anda keluar dari hospital, Medicare akan memberikan DRG berdasarkan diagnosis utama yang menyebabkan kemasukan ke hospital, dan juga hingga 24 diagnosis sekunder.
DRG juga boleh dipengaruhi oleh prosedur khusus yang diperlukan untuk merawat anda (kerana dua pesakit dengan keadaan yang sama mungkin memerlukan jenis rawatan yang sangat berbeza). Umur dan jantina anda juga boleh dipertimbangkan untuk DRG.
Sekiranya hospital membelanjakan lebih sedikit daripada pembayaran DRG untuk rawatan anda, ia akan menghasilkan keuntungan. Sekiranya membelanjakan lebih banyak daripada pembayaran DRG yang merawat anda, ia akan kehilangan wang.
Sistem yang berbeza, yang disebut Sistem Pembayaran Prospektif Hospital Rawatan Jangka Panjang (LTCH-PPS) digunakan untuk hospital rawatan akut jangka panjang, berdasarkan DRG yang berbeza di bawah sistem Kumpulan Berkaitan Diagnosis Penjagaan Jangka Panjang Medicare Severity, atau MS‑ LTC ‑ DRG.
Latar belakang
Sebelum sistem DRG diperkenalkan pada tahun 1980-an, rumah sakit akan mengirimkan tagihan ke Medicare atau syarikat insurans Anda yang termasuk biaya untuk setiap Band-Aid, X-ray, swab alkohol, sprei, dan aspirin, ditambah biaya kamar untuk setiap hari anda dimasukkan ke hospital.
Ini mendorong hospital untuk menjaga anda selama mungkin dan melakukan seberapa banyak prosedur yang mungkin. Dengan cara itu, mereka menjana lebih banyak wang untuk bayaran bilik dan menagih lebih banyak Band-Aids, sinar-X, dan swab alkohol.
Ketika biaya perawatan kesehatan meningkat, pemerintah mencari cara untuk mengendalikan biaya sambil mendorong hospital untuk memberikan perawatan dengan lebih efisien. Apa yang dihasilkan adalah DRG. Mulai tahun 1980-an, DRG mengubah cara Medicare membayar hospital.
Daripada membayar setiap hari anda berada di hospital dan setiap Band-Aid yang anda gunakan, Medicare membayar satu jumlah untuk kemasukan ke hospital anda mengikut DRG anda, yang berdasarkan usia, jantina, diagnosis, dan prosedur perubatan yang terlibat dalam penjagaan anda.
Cabaran Medicare
Ideanya adalah bahawa setiap DRG merangkumi pesakit yang mempunyai diagnosis yang serupa secara klinikal, dan yang perawatannya memerlukan sejumlah sumber yang sama untuk dirawat.
Sistem DRG dimaksudkan untuk menstandardkan penggantian rumah sakit, dengan mempertimbangkan di mana rumah sakit berada, jenis pasien apa yang dirawat, dan faktor wilayah lainnya.
Pelaksanaan sistem DRG bukan tanpa cabarannya. Metodologi penggantian telah mempengaruhi garis bawah banyak hospital swasta, menyebabkan beberapa menyalurkan sumber mereka ke perkhidmatan yang mendapat keuntungan lebih tinggi.
Untuk mengatasi hal ini, Akta Penjagaan Mampu (ACA) memperkenalkan pembaharuan pembayaran Medicare, termasuk pembayaran gabungan dan Organisasi Penjagaan Bertanggungjawab (ACO). Namun, DRG tetap menjadi kerangka struktur sistem pembayaran hospital Medicare.
Mengira Pembayaran DRG
Untuk mendapatkan jumlah pembayaran DRG, Medicare mengira kos purata sumber yang diperlukan untuk merawat orang dalam DRG tertentu, termasuk diagnosis primer, diagnosis sekunder dan komorbiditi, prosedur perubatan yang diperlukan, usia dan jantina.
Kadar asas itu kemudian disesuaikan berdasarkan pelbagai faktor, termasuk indeks upah untuk kawasan tertentu. Sebuah hospital di New York City membayar upah yang lebih tinggi daripada hospital di Kansas luar bandar, misalnya, dan itu tercermin dalam kadar pembayaran yang setiap hospital mendapat untuk DRG yang sama.
Untuk hospital di Alaska dan Hawaii, Medicare malah menyesuaikan bahagian bukan buruh dari jumlah pembayaran asas DRG kerana kos sara hidup yang lebih tinggi. Penyesuaian pembayaran asas DRG juga dibuat untuk hospital yang merawat banyak pesakit yang tidak diinsuranskan dan untuk hospital yang mengajar.
Kos DRG asas dikira semula setiap tahun dan dilepaskan ke hospital, syarikat insurans, dan penyedia kesihatan lain melalui Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS).
Kesan DRG terhadap Penjagaan Kesihatan
Sistem pembayaran DRG mendorong hospital menjadi lebih cekap dan menghilangkan insentif mereka untuk merawat anda secara berlebihan.
Namun, ia adalah pedang bermata dua. Hospital kini ingin melepaskan anda secepat mungkin dan kadang-kadang dituduh membuang orang sebelum mereka cukup sihat untuk pulang dengan selamat.
Medicare ada peraturan yang menghukum hospital dalam keadaan tertentu jika pesakit dimasukkan semula dalam 30 hari. Ini bertujuan untuk mencegah pemberhentian awal, latihan yang sering digunakan untuk meningkatkan kadar pergantian penghuni tempat tidur.
Selain itu, di beberapa DRG, hospital harus berkongsi sebahagian dari pembayaran DRG dengan kemudahan pemulihan atau penyedia rawatan kesihatan di rumah jika ia mengeluarkan pesakit ke pusat pemulihan pesakit dalam atau dengan sokongan kesihatan di rumah.
Oleh kerana perkhidmatan tersebut bermaksud anda akan diberhentikan lebih cepat, pihak hospital ingin menggunakannya sehingga lebih cenderung untuk memperoleh keuntungan dari pembayaran DRG.
Walau bagaimanapun, Medicare menghendaki pihak hospital untuk berkongsi sebahagian dari pembayaran DRG dengan kemudahan pemulihan atau penyedia rawatan kesihatan di rumah untuk mengimbangi kos tambahan yang berkaitan dengan perkhidmatan tersebut.
Pembayaran IPPS berdasarkan Medicare DRG anda juga merangkumi perkhidmatan pesakit luar yang disediakan oleh hospital (atau entiti milik hospital) kepada anda dalam tiga hari menjelang kemasukan ke hospital.
Perkhidmatan pesakit luar biasanya dilindungi di bawah Medicare Bahagian B, tetapi ini adalah pengecualian dari peraturan tersebut, kerana pembayaran IPPS berasal dari Medicare Bahagian A.
.jpg)
