Apabila Penanggung insurans Menolak Tuntutan Jabatan Kecemasan untuk Penjagaan Bukan Kecemasan

Sekiranya anda baru sahaja memotong jari anda dari gergaji meja, jelas bahawa bilik kecemasan harus menjadi perhentian anda yang seterusnya. Tetapi tidak semua keadaan darurat cukup jelas.

Bilik kecemasan adalah tempat paling mahal untuk menerima rawatan perubatan, jadi untuk situasi bukan kecemasan, penanggung insurans ingin anggotanya menggunakan tempat lain dengan kos rendah, termasuk pusat rawatan segera atau pejabat penyedia penjagaan primer. Apabila pesakit menggunakan kemudahan bukan ER, ia adalah lebih murah untuk syarikat insurans, dan ini akan menjadi kos penjagaan kesihatan keseluruhan yang lebih rendah - dan premium insurans yang lebih rendah - untuk semua orang. Tetapi sekiranya berlaku keadaan yang mengancam nyawa atau anggota badan, bilik kecemasan mungkin merupakan satu-satunya tempat yang dilengkapi dengan betul untuk menangani situasi tertentu.

Masalahnya adalah bahawa kebanyakan orang tidak terlatih dalam perubatan kecemasan, jadi jika ragu-ragu mengenai keparahan keadaan perubatan, kesalahan dengan berhati-hati (iaitu pergi ke bilik kecemasan) biasanya kelihatan seperti penyelesaian yang paling bijak.

Anthem Membuat Kontroversi Dengan Peraturan ER Baru

Sebahagian besarnya, penanggung insurans membayar perjalanan mereka ke bilik kecemasan. Tetapi Anthem telah menimbulkan kontroversi dengan peraturan baru di enam negeri (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire, dan Kentucky) yang mengalihkan kos lawatan ER ke pesakit jika tinjauan terhadap tuntutan menentukan bahawa keadaan itu bukan keadaan darurat Lagipun.

Seorang pesakit yang diprofilkan oleh Vox pergi ke bilik kecemasan di Kentucky dengan sakit perut dan demam yang lemah. Ibunya, bekas jururawat, telah menasihatinya untuk pergi ke bilik kecemasan, kerana gejalanya dikaitkan dengan radang usus buntu, yang dianggap sebagai kecemasan perubatan. Tetapi ternyata dia mempunyai kista ovari, sesuatu yang hanya diketahui setelah rawatan perubatan diberikan di UGD.

Anthem kemudian mengirimnya wang lebih dari $ 12,000, mengatakan bahawa tuntutannya telah ditolak kerana dia telah menggunakan bilik kecemasan untuk rawatan bukan kecemasan. Pesakit itu mengemukakan rayuan, dengan memperhatikan bahawa dia tidak tahu bahawa kesakitannya bukanlah keadaan darurat sehingga doktor ER mendiagnosisnya. Akhirnya, setelah rayuan keduanya (dan setelah pesakit membincangkan kisahnya dengan Vox), Anthem membayar bil tersebut.

ER Bills Selalunya Menyebabkan Sakit Kepala

Peraturan baru Anthem telah menghasilkan banyak tajuk utama, tetapi bil perubatan kejutan yang dicetuskan oleh perjalanan ke ER bukanlah perkara baru.

Beberapa negeri mempunyai peraturan serupa untuk Medicaid enrollees, dengan copay yang lebih tinggi untuk penggunaan bilik kecemasan tanpa kecemasan (walaupun sesuai dengan peraturan Medicaid, copay masih nominal jika dibandingkan dengan kos perawatan yang disediakan di ER).

Dan orang-orang yang secara tidak sengaja mendapati diri mereka berada di ER yang berada di luar rangkaian rancangan insurans mereka boleh berakhir dengan bil perubatan yang besar, walaupun pada hakikatnya BPR memerlukan rancangan kesihatan bukan datuk untuk melindungi rawatan kecemasan di luar rangkaian seolah-olah di- rangkaian.

Tuntutan tersebut telah lama diteliti, dengan penanggung insurans memeriksa dua kali untuk memastikan bahawa perawatan itu benar-benar darurat sebelum membayar bil ER di luar rangkaian. Dan walaupun syarikat insurans membayar tuntutan tersebut seolah-olah ia berada dalam rangkaian, ER di luar rangkaian tidak diwajibkan untuk menerima pembayaran syarikat insurans sebagai pembayaran sepenuhnya, kerana ER tidak mempunyai kontrak dengan syarikat insurans, dan dapat mengimbangkan bil pesakit untuk bahagian bil yang tersisa setelah syarikat insurans membayar.Jika ia adalah kemudahan dalam rangkaian, ER harus menghapus sebahagian daripada bil tersebut, berdasarkan syarat kontrak dengan syarikat insurans. Tetapi tidak ada syarat seperti itu untuk kemudahan di luar rangkaian kecuali sebuah negara telah masuk dengan peraturannya sendiri.

Sifat penjagaan kecemasan menyukarkan pesakit untuk melewati gelung insurans yang sebaliknya cukup mudah. Dalam keadaan bukan kecemasan, orang secara rutin memanggil syarikat insurans mereka untuk bertanya mengenai kebenaran terlebih dahulu atau berjumpa dengan doktor penjagaan primer atau hotline jururawat untuk melihat rawatan apa yang disyorkan. Tetapi dalam keadaan darurat — atau yang kelihatannya darurat, dari sudut pandang pesakit — perkara-perkara itu mungkin akan diabaikan.

Dan sebahagian besarnya, itulah cara yang sepatutnya. Sekiranya pasangan anda mengalami strok, anda tidak perlu risau untuk menghubungi syarikat insurans anda — anda seharusnya menelefon 911 atau sampai ke ER secepat mungkin.

Tetapi apabila pengguna mendengar cerita mengenai penanggung insurans yang menolak bil ER kerana syarikat insurans kemudian menganggap keadaan itu bukan keadaan darurat, itu pasti membimbangkan. Pesakit dalam artikel Vox menyatakan bahawa setelah mengalami pengalaman dengan tagihan ER dan penafian Anthem, di masa depan dia akan "pergi ke perawatan primer, dan mereka harus memaksa [dia] ke ambulans untuk pergi ke bilik kecemasan. "

Fahami Dasar Anda Sebelum Berlakunya Kecemasan

Semakin banyak yang anda ketahui mengenai bagaimana rancangan insurans kesihatan anda berfungsi, anda akan lebih bersedia untuk menghadapi situasi apabila anda perlu menggunakan perlindungan anda. Jadi, langkah pertama adalah membaca dan memahami polisi anda dengan teliti. Orang cenderung memasukkannya ke dalam laci dan melupakannya sehingga mereka perlu menggunakannya, tetapi tidak ada masa untuk itu dalam keadaan kecemasan. Oleh itu, pada saat anda tidak menghadapi keperluan untuk penjagaan kesihatan, ikuti polisi anda dan pastikan anda memahami:

• Kos yang dapat dikurangkan dan di luar poket pada rancangan anda, dan sebarang copay yang berlaku untuk lawatan ER (ambil perhatian bahawa beberapa polisi akan mengetepikan copay jika anda akhirnya dimasukkan ke hospital melalui ER, dan bayarannya akan sebaliknya terpakai kepada potongan anda — ini adalah perkara-perkara yang ingin anda fahami lebih awal, jadi hubungi syarikat insurans anda dan ajukan soalan sekiranya anda tidak pasti bagaimana rancangan anda berfungsi).
• Adakah rancangan anda merangkumi penjagaan di luar rangkaian, dan jika ya, adakah had kos anda untuk penjagaan di luar rangkaian. Di samping itu, jika terdapat lebih daripada satu ER di kawasan anda, anda pasti ingin menentukan mana yang ada di rangkaian rancangan anda dan mana yang tidak, kerana itu bukan perkara yang anda ingin bimbangkan dalam situasi kecemasan.
• Adakah rancangan anda mempunyai peraturan yang akan mengakibatkan penolakan tuntutan untuk penggunaan ER tanpa kecemasan. Sekiranya demikian, biasakan diri anda dengan definisi syarikat insurans anda mengenai kecemasan berbanding bukan darurat. Sekiranya garis panduan tidak jelas, hubungi syarikat insurans anda untuk membincangkannya dengan mereka, sehingga anda dapat memahami apa yang diharapkan dari anda dari segi jenis kemudahan yang harus anda gunakan dalam pelbagai situasi (Anthem menggariskan panduan dalam surat yang mereka kirimkan) kepada ahli pada tahun 2017, ketika peraturan baru mereka berkuatkuasa di beberapa negeri).
• Apa keperluan syarikat insurans anda dari segi kebenaran terlebih dahulu untuk prosedur perubatan berikutnya yang berasal dari lawatan ER.

Apa yang Harus Anda Lakukan Sekiranya Anda Mendapatkan RUU ER yang tidak dijangka?

Sekiranya anda mendapat bil yang lebih besar daripada yang dijangkakan setelah lawatan ke ER, hubungi syarikat insurans anda dan pastikan anda memahami segala sesuatu mengenai bil tersebut. Adakah ia merupakan baki wang dari ER di luar rangkaian? Atau adakah penolakan tuntutan kerana syarikat insurans anda menganggap keadaan anda bukan keadaan darurat? Yang pertama cenderung lebih biasa, tetapi, sayangnya, ini adalah keadaan di mana pesakit mempunyai jalan keluar yang kurang.

Sekiranya anda telah menerima bil baki dari ER di luar rangkaian (iaitu, syarikat insurans anda telah membayar sebahagian daripada tuntutan tersebut, tetapi ER menagih anda untuk selebihnya, dan tidak menghapus sebarang caj kerana mereka tidak mempunyai kontrak dengan syarikat insurans anda), terdapat beberapa perkara yang ingin anda lakukan:

• Hubungi jabatan insurans negeri anda untuk melihat apakah ada undang-undang atau peraturan perlindungan pengguna di negeri anda yang menangani penagihan baki dalam situasi kecemasan. Tidak ada peraturan persekutuan yang menghalang penagihan baki daripada penyedia luar rangkaian, tetapi beberapa negeri telah menangani masalah tersebut.
• Sekiranya tidak ada yang dapat dilakukan oleh negara anda, hubungi ER di luar rangkaian secara langsung dan lihat apakah mereka akan berunding dengan anda. Mereka mungkin bersedia menerima jumlah yang lebih kecil sebagai pembayaran sepenuhnya.

Sekiranya anda telah menerima notis bahawa tuntutan anda telah ditolak kerana syarikat insurans anda telah menentukan bahawa keadaan anda bukanlah keadaan darurat (dan anda percaya bahawa memang, itu adalah keadaan kecemasan atau sekurang-kurangnya keadaan di mana orang yang berhemah akan mempertimbangkannya kecemasan), anda mempunyai lebih banyak kelonggaran dalam hal proses rayuan:

• Sekiranya rancangan anda tidak diwarisi, ACA menjamin anda hak untuk proses rayuan dalaman, dan jika syarikat insurans masih menolak tuntutan anda, anda juga mempunyai akses ke semakan luaran oleh pihak ketiga yang bebas.
• Anda boleh memulakan dengan memulakan proses rayuan dalaman dengan syarikat insurans anda, dan juga dengan menghubungi jabatan insurans negeri anda untuk melihat apakah mereka mempunyai panduan untuk anda.
• Pantau apa yang berlaku semasa proses rayuan, termasuk nama orang yang anda ajak bicara dan komunikasi yang anda terima dari syarikat insurans anda. Anda juga ingin menjaga agar hospital tetap waspada, kerana mereka mungkin perlu menyerahkan maklumat tambahan kepada syarikat insurans untuk menunjukkan bahawa keadaan anda memerlukan perjalanan ke ER.
• Sekiranya rayuan dalaman dan luaran tidak berjaya, anda pasti ingin mengatasi masalah ini dengan pihak hospital. Mereka mungkin bersedia mengurangkan bil mereka atau membuat rancangan pembayaran yang dapat dikendalikan.

Kontroversi Mengenai Bil ER Kejutan

Berita mengenai garis panduan ER baru Anthem di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky pada tahun 2017, dan kemudian di Ohio dan New Hampshire pada tahun 2018, mendapat reaksi daripada pesakit dan penyokong pengguna. The American College of Emergency Physicians menolak dengan video yang dibuat untuk menyoroti kelemahan dalam sistem yang pada dasarnya memberi tugas kepada pesakit untuk memahami apa yang bukan dan bukan keadaan darurat, ketika beberapa situasi tidak dapat dinilai tanpa menjalankan ujian.

Dan analisis dari JAMA Network menunjukkan bahawa jika kebijakan Anthem diadopsi oleh semua penanggung insurans komersial, tuntutan berpotensi ditolak untuk satu dari enam lawatan bilik kecemasan.

Anthem mengatakan bahawa pendekatan mereka didasarkan pada bahasa yang sudah ada dalam kontrak mereka dan bahawa standard "orang awam yang berhemah" selalu digunakan tetapi sekarang sedang ditegakkan (iaitu, jika "orang awam yang berhemah" menganggapnya sebagai keadaan darurat, maka kecemasan). Tetapi jelas, ini adalah tindakan kontroversial. Pesakit, penyedia perubatan, dan penyokong pengguna bimbang bahawa praktik ini dapat merebak ke lebih banyak penanggung insurans, sehingga membuat pesakit ragu-ragu (pada waktu yang sangat tidak tepat) tentang apakah akan mendapatkan perawatan di UGD, yang mengakibatkan hasil kesihatan yang berpotensi lebih buruk. Tetapi Anthem, dan mungkin penanggung insurans lain yang harus diikuti, difokuskan pada pengekalan dalam kos rawatan kesihatan - tugas yang hampir semua orang setuju adalah perlu, tetapi hanya sedikit yang setuju tentang bagaimana untuk melakukannya.

Dan walaupun penolakan tuntutan untuk penggunaan ER kecemasan yang ditentukan secara retroaktif menimbulkan kekeliruan dan kebimbangan, isu bil perubatan kejutan berikutan lawatan ER telah menjadi masalah berterusan yang jauh mendahului kebijakan baru Anthem. Beberapa negara telah berusaha untuk menangani masalah ini dalam beberapa kes, tetapi ia tetap menjadi masalah di banyak kawasan di negara ini.

Walaupun penyelesaiannya kelihatan jelas apabila dilihat dari sudut pandang pesakit atau peguam bela pengguna, sangat sukar untuk mendapatkan semua pihak yang berkepentingan. Buat masa ini, pengguna perlu memahami seberapa banyak yang mereka dapat tentang bagaimana liputan mereka berfungsi dan apa hak rayuan mereka jika mereka mendapati diri mereka dengan rang undang-undang yang tidak dijangka setelah lawatan ke ER.