Sebilangan besar syarikat insurans tidak membayar untuk pembedahan kosmetik dan Medicare tidak terkecuali. Sudah tentu, ia menjadi lebih rumit apabila prosedur yang dianggap kosmetik dilakukan atas sebab perubatan. Di manakah Medicare menarik garis?
IMANE / Corbis / Getty ImagesPerlindungan Medicare untuk Pembedahan
Medicare mengklasifikasikan prosedur pembedahan sebagai pesakit dalam atau pesakit luar. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) mengeluarkan senarai prosedur pesakit dalam sahaja (IPO) setiap tahun. Prosedur ini lebih kompleks pembedahan, berisiko lebih tinggi untuk komplikasi, dan memerlukan pemantauan pasca operasi. Mereka dilindungi oleh Medicare Bahagian A.
Apa-apa prosedur yang tidak ada dalam senarai IPO adalah prosedur pesakit luar dan ditagih ke Medicare Bahagian B. Prosedur pesakit luar boleh dipertimbangkan untuk tinggal di hospital pesakit jika pesakit mempunyai keadaan perubatan yang mendasari yang meningkatkan risiko komplikasi, mempunyai komplikasi pembedahan, atau mempunyai masalah pasca operasi.
Terlepas dari prosedurnya, Medicare tidak akan melindunginya jika tidak dianggap perlu dari segi perubatan. Di situlah prosedur kosmetik dimainkan. Anda mungkin akan membayar saku untuk prosedur yang dilakukan untuk alasan estetik. Walau bagaimanapun, Medicare boleh melindungi pembedahan plastik dalam keadaan berikut:
- Untuk membina semula payudara selepas mastektomi untuk barah
- Untuk meningkatkan fungsi bahagian badan yang cacat (mis., Pembedahan bibir sumbing atau lelangit)
- Untuk memperbaiki kerosakan selepas trauma atau kecederaan tidak sengaja (mis., Pembedahan cuping telinga setelah terkoyak)
Perubahan kepada Lima Jenis Pembedahan
CMS telah menimbulkan kebimbangan bahawa Medicare membayar prosedur kosmetik dengan kadar yang meningkat, lebih banyak daripada yang diharapkan berdasarkan peningkatan jumlah penerima Medicare (10,000 orang diharapkan dapat memenuhi syarat untuk Medicare setiap hari hingga tahun 2030) atau kenaikan dalam rawatan perubatan .
Dianggap bahawa penyedia perubatan mungkin menuntut prosedur yang secara perubatan diperlukan ketika tidak. Untuk mengurangkan kos Medicare dan memelihara Dana Amanah Medicare, mereka secara khusus menyasarkan lima kategori prosedur pesakit luar.
Blepharoplasty
Apa itu: Pembedahan ini menghilangkan kulit, otot, dan / atau lemak berlebihan dari kelopak mata atas dan / atau bawah.
Berapa kerap Medicare membayarnya: Tuntutan Medicare untuk pembedahan kelopak mata atas meningkat kepada 49% dari 2011 hingga 2012.
Sebab-sebab yang diperlukan secara perubatan untuk prosedur: Walaupun blepharoplasty sering digunakan untuk memperbaiki penampilan mata, ia juga dapat digunakan untuk mengobati kejang yang menyakitkan di sekitar mata (blepharospasm), untuk mengubati kelumpuhan saraf, untuk memperbaiki penglihatan ketika penutup atas menghalangi mata, untuk mengubati komplikasi dari keadaan perubatan lain (contohnya, penyakit tiroid), atau untuk bersiap untuk penempatan mata prostetik.
Suntikan Botulinum Toxin ke Muka dan Leher
Apa itu: Suntikan toksin botulinum, turunan neurotoksin dari bakteriaClostridium botulinum, digunakan untuk merehatkan dan / atau melumpuhkan otot untuk sementara waktu.
Berapa kerap Medicare membayarnya: Tuntutan Medicare untuk suntikan botulinum ke wajah meningkat sebanyak 19.3% dari tahun 2007 hingga 2017.
Sebab-sebab prosedur yang diperlukan secara perubatan: Walaupun suntikan botulinum sering digunakan untuk mengurangkan penampilan garis-garis halus dan kedutan, ia juga boleh digunakan untuk merawat kekejangan otot di leher (dystonia serviks) atau untuk mengurangkan kekerapan migrain kronik ketika rawatan lain telah gagal.
Pannikulektomi
Apa itu: Pembedahan ini membuang pannus perut - lebihan kulit dan lemak yang tergantung dari perut bawah.
Berapa kerap Medicare membayarnya: Tuntutan Medicare untuk panniculectomy meningkat sebanyak 9.2% dari tahun 2007 hingga 2017.
Sebab yang diperlukan secara perubatan untuk prosedur: Walaupun pannikulektomi meningkatkan penampilan dan kontur perut, penyingkiran tisu mungkin diperlukan untuk mengatasi jangkitan kulit berulang (selulitis) dan ulserasi pada pannus yang belum dapat dirawat secara berkesan dengan terapi lain.
Rhinoplasty
Apa itu: Rhinoplasty adalah prosedur rekonstruktif yang mengubah bentuk dan kontur hidung.
Berapa kerap Medicare membayarnya: Tuntutan Medicare untuk pelebaran saluran hidung meningkat kepada 34.8% dari 2016 hingga 2017.
Sebab-sebab yang diperlukan secara perubatan untuk prosedur: Walaupun rhinoplasty, juga dikenali sebagai hidung, sering digunakan untuk memperbaiki penampilan hidung, ia juga dapat digunakan untuk memperbaiki kecacatan kongenital atau kecederaan traumatik yang menyebabkan gangguan fungsi atau untuk merawat penyumbatan hidung kronik yang tidak dapat dirawat secara berkesan dengan prosedur yang kurang invasif (contohnya, septoplasti).
Pembuangan Vena
Apa itu: Prosedur ini menggunakan rawatan kimia, laser, atau frekuensi radio yang disasarkan untuk menutup urat yang membesar dan mengalihkan darah ke urat sihat yang berdekatan.
Berapa kerap Medicare membayarnya: Tuntutan Medicare untuk ablasi urat meningkat sebanyak 11.1% dari tahun 2007 hingga 2017.
Sebab-sebab prosedur yang diperlukan secara perubatan: Walaupun ablasi vena sering digunakan untuk memperbaiki penampilan vena varikos dan labah-labah, ia juga boleh digunakan untuk merawat urat yang menyebabkan ulser kulit, untuk mengurangkan kekerapan trombophlebitis dangkal pada seseorang yang mempunyai gejala berulang, dan untuk mengatasi kesakitan dan pembengkakan yang teruk yang berterusan walaupun menggunakan ubat.
Proses Kebenaran Terdahulu
CMS telah menyediakan protokol kebenaran sebelumnya untuk lima kategori prosedur pesakit luar yang disenaraikan di atas. Protokol ini bermula pada 1 Julai 2020 dan memerlukan hospital mendapat persetujuan sebelum prosedur dijalankan. Ini akan melibatkan penyediaan rekod perubatan kepada Medicare untuk disemak.
Berdasarkan rekod perubatan tersebut, Kontraktor Pentadbiran Medicare (MAC) akan menentukan sama ada prosedur itu diperlukan secara perubatan. MAC adalah kontraktor swasta yang ditugaskan untuk memproses tuntutan Medicare di kawasan yang ditentukan di negara ini.
Merujuk kepada standard penjagaan dan garis panduan yang telah ditetapkan dari organisasi khusus, setiap MAC akan menetapkan definisi sendiri untuk apa yang membuat prosedur khusus diperlukan secara perubatan. Permintaan kebenaran sebelumnya akan diproses oleh MAC dalam 10 hari, walaupun permintaan dapat dipercepat untuk situasi berisiko tinggi.
Prosedur yang dianggap perlu dari segi perubatan oleh MAC diberi penegasan dan harus dilindungi oleh Medicare. Sekiranya kebenaran awal diminta tetapi tidak mengesahkan, Medicare akan menolak pembayaran untuk prosedur tersebut tetapi pihak hospital dan mana-mana penyedia boleh membuat permohonan perlindungan setelah prosedur tersebut dilakukan.
Sekiranya kebenaran awal tidak diminta terlebih dahulu, Medicare tidak akan membayarnya dan tidak layak untuk membuat rayuan.
Penting untuk mengetahui protokol kebenaran sebelum ini kerana ia boleh dikenakan biaya. Sekiranya hospital tidak mendapat pengesahan melalui kebenaran terlebih dahulu untuk salah satu prosedur ini, anda mungkin diminta untuk menandatangani Pemberitahuan Penerima Pendahuluan (ABN).
Itu adalah pengakuan bahawa Medicare mungkin tidak merangkumi prosedur dan bahawa anda bersetuju untuk membayar saku untuk semua perkhidmatan. Sebelum anda menandatanganinya, ketahui hak anda. Tanyakan apakah kebenaran sebelumnya telah diminta, jika telah disahkan, dan apakah ia layak untuk rayuan Medicare.
Untuk membuat keputusan mengenai prosedur yang berpotensi mahal tanpa diberi pendedahan penuh mengenai kos yang diharapkan tidak hanya tidak adil, tetapi juga tidak beretika.
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Medicare tidak merangkumi pembedahan kerana alasan kosmetik. Sekiranya prosedur mempunyai petunjuk perubatan, mereka mungkin membayarnya. Sekiranya anda akan menjalani blepharoplasty, suntikan toksin botulinum ke muka atau leher, panniculectomy, rhinoplasty, atau ablasi vena, tanyakan kepada doktor anda jika kebenaran telah diminta sebelum anda menjalani prosedur. Ini akan memberi tahu anda jika Medicare akan menanggungnya dan berapa banyak yang diharapkan dapat anda bayar dari saku.
