Pilihan Sekiranya Insurans Tidak Meliputi Prosedur Rutin

Bagaimana anda dapat memastikan rawatan yang anda perlukan dilindungi oleh insurans kesihatan anda? Ketahui polisi insurans anda, fahami pilihan anda dan berbincang dengan doktor anda. "Orang membuat andaian jika doktor memerintahkannya, itu akan dilindungi," kata J.P. Wieske dari Majlis Perlindungan Kesihatan Mampu, sebuah kumpulan pelobi industri insurans.

Doktor melihat keadaan anda melalui perspektif perubatan, bukan dari sudut insurans. Oleh kerana mereka melihat pesakit yang mempunyai pelbagai penyedia insurans, mereka sering tidak mengetahui liputan yang diberikan oleh syarikat atau rancangan tertentu seperti mana pesakit - atau semestinya.

Polisi insurans diarahkan pada populasi yang luas, jadi barang yang dilindungi berdasarkan prosedur perubatan standard untuk rata-rata pesakit. Walau bagaimanapun, pesakit mempunyai lebih banyak alternatif - dan lebih banyak kejayaan - dalam merundingkan kos dan faedah penjagaan kesihatan daripada yang disedari oleh banyak orang.

Kesan Akta Penjagaan Mampu terhadap Perlindungan

Akta Penjagaan Terjangkau, yang diberlakukan pada tahun 2010 (tetapi kebanyakannya dilaksanakan pada tahun 2014) membuat perubahan menyeluruh terhadap peraturan yang berkaitan dengan perlindungan insurans kesihatan, terutama di pasar individu dan kumpulan kecil.

Di bawah peraturan baru, rancangan kesihatan tidak dapat mengecualikan keadaan yang sudah ada atau menerapkan masa menunggu kondisi yang sudah ada (perhatikan bahawa peraturan ini tidak berlaku untuk nenek atau kakekpasaran individu rancangan - jenis yang anda beli sendiri, berbanding mendapatkan dari majikan - tetapi tidak ada yang dapat mendaftar dalam rancangan pasaran individu yang sudah tua sejak Mac 2010, atau dalam rancangan pasaran individu sejak akhir tahun 2013).

Oleh itu, jika anda mendaftar dalam rancangan majikan anda atau membeli rancangan baru di pasaran individu, anda tidak perlu lagi risau bahawa anda akan mempunyai tempoh menunggu atau pengecualian untuk keadaan anda yang sudah ada.

Di samping itu, semua rancangan bukan datuk mesti merangkumi senarai rawatan pencegahan yang komprehensif (tetapi spesifik) tanpa pembahagian kos (iaitu, anda tidak perlu membayar apa-apa selain daripada premium anda), dan semua rancangan individu dan kumpulan kecil nenek juga mesti merangkumi faedah kesihatan penting ACA tanpa had dolar dalam liputan.

Semua rancangan - termasuk rancangan datuk - dilarang menggunakan maksimum manfaat seumur hidup untuk faedah kesihatan yang penting. Rancangan kumpulan besar tidak perlu merangkumi faedah kesihatan yang penting, dan juga rancangan individu dan kumpulan kecil atau bapa kandung. Tetapi sejauh mana merekabuatmerangkumi faedah kesihatan yang penting, mereka tidak dapat memotong liputan anda pada titik tertentu akibat had faedah seumur hidup (rancangan datuk masih dapattahunanhad faedah pada manfaat kesihatan penting).

Walau bagaimanapun, tidak ada dasar yang merangkumi segalanya. Penanggung masih menolak permintaan kebenaran sebelumnya dan tuntutan masih ditolak. Pada akhirnya, tanggung jawab kita masing-masing untuk memastikan bahawa kita memahami apa yang dilindungi oleh polisi kita, apa yang tidak dilindunginya, dan bagaimana untuk mengemukakan banding ketika penanggung insurans tidak melindungi sesuatu.

Apa yang Perlu Dilakukan Apabila Prosedur atau Ujian Tidak Dilindungi

• Tanyakan mengenai alternatif: Adakah ujian atau rawatan serupa yang dilindungi oleh insurans anda sama berkesannya dengan yang tidak?
• Bercakap dengan pejabat doktor anda: Sekiranya anda perlu membayar dari saku kerana prosedur ini tidak dilindungi oleh syarikat insurans anda, berbincanglah dengan pejabat doktor anda untuk mengetahui apakah anda dapat potongan harga. Anda biasanya lebih baik bercakap dengan pengurus pejabat atau pekerja sosial daripada penyedia perubatan. Cuba bercakap dengan seseorang secara peribadi, dan bukannya melalui telefon, dan jangan menjawabnya pada pusingan pertama.
• Memohon kepada penyedia insurans: Minta doktor anda untuk mendapatkan kod perubatan prosedur yang disyorkan, dan selidiki proses rayuan syarikat insurans anda. Sekiranya rancangan kesihatan anda tidak berpengaruh (iaitu, ia berlaku selepas 23 Mac 2010), Akta Penjagaan Terjangkau menghendaki ia mematuhi peraturan baru untuk proses tinjauan dalaman dan luaran.
• Selidiki percubaan klinikal: Sekiranya anda calon percubaan klinikal, penaja mungkin menanggung kos banyak ujian, prosedur, preskripsi dan lawatan ke doktor. Syarikat insurans anda boleh menolak liputan percubaan klinikal itu sendiri, tetapi tidak dapat membeza-bezakan anda kerana menyertai percubaan klinikal, dan mesti terus membuat perlindungan rutin dalam rangkaian (iaitu rawatan bukan eksperimental) semasa anda mengambil bahagian dalam klinik percubaan. Keperluan ini adalah sebahagian daripada Akta Penjagaan Mampu. Sebelum tahun 2014, ketika ACA mengubah peraturan, penanggung insurans di banyak negeri dapat menolak semua liputan semasa pesakit berpartisipasi dalam percubaan klinikal. Itu tidak lagi dibenarkan, terima kasih kepada BPR.
• Dapatkan pendapat kedua: Doktor lain mungkin mencadangkan rawatan alternatif, atau dia mungkin mengesahkan nasihat doktor utama anda. Banyak penyedia insurans membayar pendapat kedua tetapi tanyakan kepada anda untuk mengetahui apakah ada prosedur khas yang harus diikuti. Doktor anda, rakan atau saudara yang boleh dipercayai, hospital perguruan universiti dan pertubuhan perubatan boleh memberi anda nama profesional perubatan.
• Cadangkan pelan pembayaran: Sekiranya rawatan itu penting dan tidak dilindungi oleh insurans, minta pejabat doktor anda untuk bekerjasama dengan anda untuk membayar bil tersebut dalam jangka masa tertentu.