Saya baru-baru ini mendengar rungutan dari pemula insurans kesihatan yang kecewa. Dia mengatakan bahawa dia telah membayar lebih daripada jumlah insurans insurans tahunan yang ditolak dalam premium bulanan tahun ini, tetapi insurans kesihatannya masih tidak membayar untuk lawatan pejabat doktornya. Ketika dia memanggil rancangan kesihatannya untuk mengetahui mengapa mereka tidak membayar, dia diberitahu bahawa dia belum mencapai potongannya.
Dia berpendapat bahawa pembayaran premium yang dia buat setiap bulan harus dikreditkan kepada potongan tahunannya. Malangnya, insurans kesihatan tidak berfungsi seperti itu; premium tidak diambil kira untuk ditolak.
Imej Gading / GettySekiranya Premium Tidak Dihitung Ke Atas Potongan Anda, Lalu Untuk Apa Itu?
Premium insurans kesihatan adalah kos polisi insurans kesihatan. Inilah yang anda bayar kepada syarikat insurans kesihatan sebagai ganti perjanjian syarikat insurans untuk menanggung sebahagian risiko kewangan kos rawatan kesihatan anda pada bulan itu.
Tetapi, walaupun anda membayar premium insurans kesihatan anda, insurans kesihatan anda tidak membayar 100% dari kos rawatan kesihatan anda. Anda berkongsi kos perbelanjaan penjagaan kesihatan anda dengan syarikat insurans apabila anda membayar potongan, pembayaran balik, dan insurans syiling, yang dikenali sebagai perbelanjaan pembahagian kos. Syarikat insurans kesihatan anda membayar selebihnya dari kos perawatan kesihatan anda, selagi anda mengikuti peraturan perawatan yang diuruskan oleh rancangan kesihatan (iaitu, kebenaran terlebih dahulu, menggunakan penyedia perubatan dalam rangkaian, dll.).
Pembahagian kos membolehkan syarikat insurans kesihatan menjual polisi insurans kesihatan dengan premium yang lebih berpatutan kerana:
- Sekiranya anda mempunyai "kulit dalam permainan", anda akan mengelakkan rawatan yang tidak anda perlukan. Contohnya, anda tidak akan pergi ke doktor untuk setiap perkara kecil sekiranya anda perlu membayar bayaran balik $ 50 setiap kali berjumpa doktor. Sebaliknya, anda hanya akan pergi apabila anda benar-benar memerlukannya.
- Risiko kewangan yang dihadapi oleh syarikat insurans dikurangkan dengan jumlah pembahagian kos yang harus anda bayar. Setiap dolar yang anda bayar untuk pengurangan, pembayaran, dan insurans syiling anda ketika anda menerima rawatan kesihatan adalah satu dolar yang kurang dibayar oleh syarikat insurans kesihatan anda.
Tanpa pembahagian kos seperti potongan, premium insurans kesihatan akan lebih tinggi daripada sekarang.
Apa Risiko Kewangan Anda? Apa Yang Anda Hutang?
Apabila anda diinsuranskan, penerangan mengenai pembahagian kos dalam Ringkasan Manfaat & Perlindungan polisi insurans kesihatan anda akan memberitahu berapa banyak kos perubatan andaanda bayardan berapa banyaksyarikat insurans kesihatan anda membayar. Ia harus menjelaskan dengan jelas berapa banyak potongan anda, berapa jumlah copays anda, dan berapa nilai wang syiling anda (jaminan wang akan dinyatakan sebagai peratusan tuntutan, jadi jumlah dolar akan berbeza bergantung pada seberapa besar tuntutan itu).
Sebagai tambahan, had pelan kesihatan anda mesti dinyatakan dengan jelas dalam polisi atau Ringkasan Manfaat & Perlindungan. Pada tahun 2020, had out-of-pocket tidak boleh melebihi $ 8,150 untuk satu orang atau $ 16,300 untuk satu keluarga, kecuali jika anda mempunyai rancangan kesihatan nenek moyang atau nenek moyang (perhatikan bahawa had persekutuan hanya berlaku untuk rawatan dalam rangkaian untuk faedah kesihatan yang penting). Had atas kos di luar poket biasanya meningkat dari satu tahun ke tahun berikutnya; untuk tahun 2021, had maksimum poket yang dibenarkan adalah $ 8,550 untuk seorang individu dan $ 17,100 untuk sebuah keluarga. Banyak rancangan tersedia dengan had di luar poket di bawah had maksimum ini, tetapi mereka tidak boleh melebihi had persekutuan.
Had di luar poket melindungi anda daripada kerugian kewangan tanpa had sekiranya perbelanjaan penjagaan kesihatan sangat tinggi. Setelah anda membayar cukup banyak potongan, copay, dan insurans syiling sehingga mencapai jumlah maksimum di luar poket anda untuk tahun ini, rancangan kesihatan anda mulai menampung 100% dari kos dalam rangkaian anda, rawatan yang diperlukan secara perubatan untuk yang lain tahun ini. Anda tidak perlu membayar lagi pembahagian kos pada tahun itu.Walau bagaimanapun, anda masih perlu membayar premium bulanan anda atau polisi insurans kesihatan anda akan dibatalkan.
Jadi, apa yang paling sedikit yang harus Anda bayar, dan apa yang paling banyak Anda harus bayar? Anda berhutang paling sedikit jika anda tidak memerlukan rawatan kesihatan sepanjang tahun. Dalam kes ini, anda tidak akan mempunyai perbelanjaan pembahagian kos. Yang perlu anda bayar adalah premium bulanan anda. Ambil kos premium bulanan anda dan kalikan dengan 12 bulan untuk mendapatkan jumlah perbelanjaan tahunan anda untuk insurans kesihatan.
Anda berhutang paling banyak jika anda mempunyai perbelanjaan penjagaan kesihatan yang sangat tinggi kerana anda memerlukan penjagaan dengan kerap atau anda mempunyai satu episod perawatan yang sangat mahal, seperti memerlukan pembedahan. Dalam kes ini, yang paling banyak Anda bayar dalam pembahagian kos adalah maksimum dari dasar anda. Tambahkan maksimum wang saku anda kepada kos premium anda untuk tahun ini, dan itu harus menentukan had atas jumlah yang mungkin anda bayar untuk perbelanjaan rawatan kesihatan yang dilindungi tahun itu.
Berhati-hatilah. Tidak semua perbelanjaan penjagaan kesihatan ditanggung. Sebagai contoh, beberapa jenis insurans kesihatan tidak akan membayar rawatan melainkan anda mendapatkannya daripada penyedia perubatan dalam rangkaian (dan jika rancangan kesihatan anda merangkumi penjagaan di luar rangkaian, anda akan mendapat potongan dan pendedahan poket untuk perkhidmatan di luar rangkaian). Sebilangan besar syarikat insurans kesihatan tidak akan membayar perkhidmatan yang tidak diperlukan secara perubatan. Sebilangan rancangan kesihatan tidak akan membayar jenis rawatan tertentu melainkan anda telah mendapat kebenaran terlebih dahulu.
Siapa yang Membayar Premium untuk Polisi Insurans Kesihatan Anda?
Premium adalah kos membeli insurans, tidak kira sama ada anda menggunakan pelan tersebut atau tidak. Tetapi dalam kebanyakan kes, orang yang diinsuranskan oleh polisi tidak perlu membayar premium sepenuhnya. Kira-kira separuh orang Amerika mendapat insurans kesihatan mereka melalui rancangan yang ditaja oleh pekerjaan, sama ada sebagai pekerja, atau sebagai pasangan atau tanggungan pekerja.
Menurut tinjauan faedah majikan Kaiser Family Foundation 2019, majikan membayar rata-rata hampir 71% daripada jumlah premium keluarga untuk pekerja yang mempunyai insurans kesihatan tajaan pekerjaan. Sudah tentu, boleh dikatakan bahawa caruman premium majikan hanyalah sebahagian pampasan pekerja, yang benar. Tetapi ahli ekonomi meragui bahawa pekerja hanya akan menerima semua wang itu dengan gaji tambahan sekiranya insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan dihapuskan, kerana insurans kesihatan adalah bahagian yang diuntungkan dari pakej pampasan majikan.
Di antara orang yang membeli insurans kesihatan mereka sendiri di pasaran individu, rancangan tersedia melalui pertukaran ACA dan pertukaran. Dari orang-orang yang membeli liputan melalui bursa, 87% menerima kredit cukai premium (subsidi) pada tahun 2019 untuk mengimbangi sebahagian daripada premium mereka. Di seluruh negeri, premium pra-subsidi rata-rata adalah $ 593 / bulan pada tahun 2019. Tetapi bagi 87% pendaftar yang menerima subsidi premium, jumlah rata-rata subsidi adalah $ 514 / bulan, meninggalkan para pendaftar dengan premium rata-rata selepas subsidi hanya $ 79 / bulan.
Tetapi orang yang membeli liputan sendiri di luar bursa membayar premium sepenuhnya, begitu juga orang yang membeli liputan melalui bursa tetapi pendapatannya melebihi 400% dari tahap kemiskinan. [Sebagai rujukan, angka tahap kemiskinan 2019 digunakan untuk menentukan kelayakan subsidi untuk liputan 2020, jadi had pendapatan untuk subsidi pada tahun 2020 adalah $ 103,000 untuk keluarga empat. Untuk keluarga empat orang yang membeli liputan pertukaran pada tahun 2021, had pendapatan untuk kelayakan subsidi adalah $ 104,800.]
