Dalam insurans kesihatan, isu yang dijamin merujuk kepada keadaan di mana polisi penjagaan kesihatan ditawarkan kepada mana-mana dan semua pemohon yang memenuhi syarat tanpa mengira status kesihatan. Isu terjamin membolehkan individu yang mempunyai masalah perubatan lama dan lama mendapat insurans kesihatan, kerana sejarah perubatan mereka tidak diambil kira.
Imej Wira / Imej Wira / Getty ImagesIsu Dijamin Di bawah Akta Penjagaan Mampu (ACA)
Di bawah Akta Penjagaan Terjangkau, semua polisi insurans kesihatan individu dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau lebih baru mesti dijual berdasarkan jaminan terbitan. Penanggung tidak dapat lagi mendasarkan kelayakan untuk liputan pada riwayat perubatan pemohon, dan keadaan yang sudah ada tidak lagi dapat dikecualikan dari rancangan baru.
Ini jelas tidak berlaku sebelum Akta Penjagaan Mampu. Pada tahun 2012, enam negeri mempunyai masalah yang dijamin untuk semua produk dan semua penduduk sementara lima negeri mempunyai syarikat penerbangan Blue Cross Blue Shield yang ditunjuk sebagai penerbit pilihan terakhir (bermaksud bahawa mereka mengeluarkan liputan kepada semua yang berlaku), dan empat negeri mempunyai masalah yang dijamin untuk individu yang layak HIPAA sahaja sementara 4 lagi menawarkan terbitan yang dijamin kepada HIPAA yang layak dan penduduk lain yang mempunyai liputan berterusan sebelumnya. Di 32 negeri yang selebihnya, syarikat insurans meneliti rekod perubatan setiap pemohon, dan mereka yang mempunyai keadaan yang ketara - atau kadang-kadang agak kecil - keadaan yang ada tidak dilindungi.
Sebagai tambahan kepada masalah yang dijamin, liputan di pasaran kumpulan individu dan kecil juga kini dikeluarkan dengan penilaian masyarakat yang diubah suai sebagai hasil daripada BPR. Itu bermaksud bahawa premium tidak boleh berdasarkan sejarah perubatan; mereka hanya boleh berbeza-beza berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan poskod. Isu terjamin dan penilaian komuniti yang diubah pasti merupakan berita baik bagi mereka yang mempunyai keadaan perubatan yang sudah ada.
Walau bagaimanapun, masih penting untuk membincangkan keadaan anda yang sudah ada dengan broker, pembantu pendaftaran, atau orang yang mengendalikan jabatan sumber manusia majikan anda, sebelum anda memilih rancangan. Ini kerana rangkaian penyedia dan formula ubat preskripsi akan berbeza secara signifikan dari satu rancangan ke rancangan yang lain. Sekiranya anda mempunyai keadaan yang sudah ada, anda pasti ingin memastikan bahawa jika boleh, rancangan yang anda pilih termasuk doktor anda dalam rangkaiannya dan merangkumi ubat-ubatan yang anda ambil. Spesifikasi pembahagian kos rancangan (dikurangkan, insurans syiling, dan copay) juga penting jika anda mempunyai keadaan yang sudah ada, kerana anda ingin mempunyai pemahaman yang baik tentang berapa banyak yang mungkin anda perlu bayar kos di luar poket sepanjang tahun.
Isu Dijamin Sekiranya Anda Membeli Insurans Kesihatan untuk Syarikat Kecil
Undang-undang persekutuan mensyaratkan bahawa semua rancangan penjagaan kesihatan yang dipasarkan kepada syarikat yang mempunyai dua hingga 50 pekerja ditawarkan berdasarkan jaminan yang dikeluarkan. Ini berlaku sejak HIPAA berkuatkuasa pada tahun 1997 — selama dua dekad, syarikat insurans tidak dapat menolak perlindungan kepada majikan kecil berdasarkan status kesihatan pekerja mereka.
Walau bagaimanapun, HIPAA tidak menghalang penanggung insurans untuk mendasarkan premium kepada kumpulan kecil berdasarkan sejarah perubatan keseluruhan kumpulan tersebut. Ini bermaksud, kecuali jika sebuah negara melarangnya, penanggung insurans dapat memberikan potongan harga kepada kumpulan yang sihat, dan mengenakan premium yang lebih tinggi untuk kumpulan yang mempunyai pekerja dan / atau tanggungan yang kurang sihat. Mereka juga boleh mengenakan premium yang lebih tinggi untuk kumpulan dengan pekerjaan yang dianggap berbahaya, walaupun pada hakikatnya bahawa pekerja pekerja (berbanding insurans kesihatan pekerja) merangkumi kecederaan semasa bekerja.
Tetapi ACA mengakhiri amalan mendasarkan premium pada sejarah perubatan kumpulan kecil atau jenis industri. Sebagai tambahan kepada masalah yang dijamin, liputan kumpulan kecil kini mengikuti peraturan penarafan masyarakat yang diubah suai yang sama yang digunakan di pasaran individu: premium hanya dapat berbeza berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan poskod.
Isu Dijamin untuk Kumpulan Majikan Besar
Majikan besar dikehendaki menawarkan liputan kepada pekerja mereka di bawah BPR. Untuk mempermudah ini, syarikat insurans tidak lagi dibenarkan mengenakan syarat penyertaan minimum apabila majikan besar meminta perlindungan untuk pekerja mereka.Namun, insurans diri kumpulan yang sangat besar, bagaimanapun, menjadikan ini penting.
Walaupun syarikat insurans mesti menawarkan liputan kumpulan besar berdasarkan masalah terbitan yang dijamin (iaitu, kumpulan itu tidak dapat ditolak sama sekali), liputan kumpulan besar tidak harus mengikuti peraturan penilaian masyarakat yang diubah suai yang berlaku untuk rancangan kumpulan kecil dan individu. Ini bermaksud bahawa kadar untuk kumpulan besar masih boleh berdasarkan pengalaman tuntutan keseluruhan kumpulan, dengan kadar potongan untuk kumpulan yang lebih sihat, dan kadar yang lebih tinggi untuk kumpulan yang kurang sihat.
Sebagai rujukan, "kumpulan besar" biasanya bermaksud lebih daripada 50 pekerja, walaupun terdapat beberapa keadaan di mana ia berlaku untuk kumpulan yang mempunyai lebih dari 101 pekerja.
Liputan yang Dikecualikan Dari Peraturan ACA
Masih ada berbagai jenis liputan yang tidak diatur oleh BPR dan tidak harus dijual berdasarkan jaminan-terbitan. Ini termasuk perkara seperti insurans kesihatan jangka pendek, rancangan penyakit kritikal, liputan kementerian perkongsian penjagaan kesihatan, dan polisi insurans hayat individu. Pemohon untuk jenis liputan ini biasanya harus membuktikan bahawa mereka sihat agar dapat diterima dan boleh ditolak atau dikenakan premium yang lebih tinggi jika mereka mempunyai keadaan perubatan yang sudah ada sebelumnya.
Medicare, Medicaid, dan CHIP
Insurans kesihatan yang dikeluarkan oleh kerajaan, termasuk Medicare, Medicaid, dan Program Insurans Kesihatan Kanak-kanak (CHIP), adalah jaminan yang dikeluarkan. Pemohon harus layak mendapat liputan, tetapi sejarah perubatan mereka tidak menjadi faktor. Perkara yang sama berlaku untuk sebahagian besar liputan tambahan swasta yang ditawarkan kepada benefisiari Medicare.
Tetapi rancangan Medigap yang dijual di luar tempoh pendaftaran awal adalah pengecualian. Apabila seseorang berusia 65 tahun dan mendaftar di Medicare Parts A dan B, terdapat tempoh enam bulan di mana mana-mana rancangan Medigap yang dijual di kawasan itu adalah masalah yang dijamin. Tetapi setelah tetingkap ditutup, rancangan Medigap di kebanyakan negeri dapat menggunakan pengunderaitan perubatan (iaitu, melihat sejarah perubatan orang tersebut) untuk menentukan sama ada pemohon layak mendapat liputan dan berapa harga yang harus dikenakan. Terdapat beberapa pendaftaran khas terhad tempoh ketika rancangan Medigap adalah masalah yang dijamin, dan beberapa negeri telah menetapkan tetingkap terbitan tahunan yang dijamin untuk rancangan Medigap. Tetapi di kebanyakan negeri, tidak ada tempoh pendaftaran tahunan untuk Medigap seperti yang ada untuk rancangan Medicare Advantage dan Medicare Part D.
Isu Dijamin Di Luar Amerika Syarikat
Walaupun Akta Penjagaan Terjangkau telah menjadikan mendapatkan insurans kesihatan di Amerika Syarikat jauh lebih mudah bagi orang-orang dengan keadaan yang sudah ada, ia mempunyai batasannya. Akta Penjagaan Mampu hanya memberi kesan kepada insurans kesihatan di Amerika Syarikat. Negara-negara di luar Amerika Syarikat mempunyai peraturan yang berbeza yang mengatur penjualan insurans kesihatan.
