Medicare, syarikat insurans kesihatan, dan hospital selalu mencari kaedah untuk menjimatkan wang. Memberi anda status pemerhatian dan bukannya rawatan pesakit dalam adalah salah satu cara untuk melakukannya, tetapi mungkin akan mengakibatkan anda lebih mahal.
Semasa anda dimasukkan ke hospital, mengetahui sama ada anda telah dimasukkan sebagai pesakit dalam atau status pemerhatian adalah penting bagi anda dari segi kewangan. Inilah sebabnya, dan apa yang boleh anda lakukan sekiranya menghadapi kos yang tidak dijangka.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesApakah Status Pemerhatian?
Semasa anda dimasukkan ke hospital, anda akan diberi status pesakit dalam atau pemerhatian. Klasifikasi ini dijelaskan secara meluas seperti berikut:
- Status pesakit bermaksud bahawa jika anda mempunyai masalah perubatan yang serius yang memerlukan perawatan berkemahiran tinggi dari segi teknikal.
- Status pemerhatian bermaksud keadaan yang ingin dipantau oleh doktor untuk melihat apakah anda memerlukan kemasukan pesakit dalam.
Anda mungkin diberi status pemerhatian apabila doktor anda tidak pasti seberapa sakit anda sebenarnya. Dalam kes sedemikian, doktor dapat memerhatikan anda dan menjadikan anda pesakit dalam jika anda menjadi lebih sakit, atau membiarkan anda pulang jika anda bertambah baik.
Dari sudut insurans, pesakit pemerhatian diklasifikasikan sebagai jenis pesakit luar. Pengelasan menentukan bahagian polisi anda (faedah pesakit luar berbanding faedah rawatan di hospital) yang akan dibayar untuk penginapan di hospital.
Selalunya sukar untuk mengetahui status mana yang telah anda tetapkan kecuali pihak hospital atau doktor anda memberitahu anda. Bilik yang anda tetapkan mungkin tidak dapat membantu. Sebilangan hospital akan mempunyai kawasan atau sayap khas yang dikhaskan untuk pesakit pemerhatian. Yang lain akan menempatkan pesakit pemerhatian mereka di bilik yang sama dengan pesakit dalam mereka.
Oleh kerana itu, pesakit mungkin menganggap bahawa mereka adalah pesakit dalam hanya kerana mereka berada di bilik hospital biasa.
Orang juga mungkin menganggap mereka pesakit dalam kerana mereka telah dimasukkan lebih dari beberapa hari. Secara amnya, status pemerhatian terhad kepada 48 jam, tetapi ini tidak selalu berlaku. Sebilangan hospital mungkin membuat anda tetap dalam status pemerhatian selama ini jika mereka yakin ia dibenarkan.
Bagaimana Status Pemerhatian Ditugaskan
Hospital tidak memberikan anda satu status atau status yang lain kerana mereka merasakannya atau kerana satu status memberi mereka keuntungan kewangan yang lebih baik. Sebaliknya, terdapat garis panduan yang diterbitkan dalam Manual Dasar Manfaat Medicare yang mengarahkan siapa yang ditugaskan untuk status pesakit dalam dan siapa yang diberi status pemerhatian.
Garis panduannya rumit dan berubah setiap tahun. Walaupun banyak bahagian garis panduan terperinci dan dijelaskan dengan jelas, yang lain tidak jelas dan terbuka untuk ditafsirkan. Oleh kerana itu, kebanyakan hospital dan syarikat insurans akan menyewa perkhidmatan pihak ketiga untuk menyemak garis panduan dan menetapkan polisi dalaman yang menetapkan status pesakit dalam atau pemerhatian.
Polisi ini sebahagian besarnya diseragamkan untuk memastikan bahawa hospital dan syarikat insurans melihat secara langsung. Ini termasuk garis panduan InterQual atau Milliman yang biasa digunakan dalam industri penjagaan kesihatan.
Dari perspektif yang luas, penugasan status pesakit dalam atau pemerhatian berdasarkan dua kriteria:
- Adakah anda cukup sakit sehingga memerlukan kemasukan pesakit dalam?
- Adakah rawatan yang anda perlukan cukup kuat atau cukup sukar sehingga hospital adalah satu-satunya tempat anda boleh menerima rawatan dengan selamat?
Berdasarkan garis panduan kemasukan ke hospital, akan ada sistem untuk memeriksa setiap kes baik oleh pengurus kes hospital atau perawat tinjauan penggunaan.
Anggota kakitangan akan menilai diagnosis anda, penemuan doktor anda, hasil kajian makmal dan pencitraan anda, dan rawatan yang ditetapkan untuk melihat apakah kes anda memenuhi kriteria untuk pesakit dalam atau status pemerhatian.
Bagaimana Status Pemerhatian Mempengaruhi Insurans
Penting untuk diperhatikan bahawa polisi dalaman hospital tidak selalu selaras dengan polisi insurans kesihatan anda. Hanya kerana hospital anda menganggap anda sebagai pesakit dalam tidak bermakna syarikat insurans anda akan.
Contohnya, jika anda pesakit dalam tetapi syarikat insurans kesihatan anda menentukan bahawa andasepatutnyastatus pemerhatian yang ditetapkan, ia boleh menolak untuk membayar keseluruhan penginapan hospital. Dalam beberapa kes, anda mungkin tidak mengetahui perkara ini sehingga anda menerima surat yang menyatakan bahawa tuntutan tersebut telah ditolak.
Sebenarnya, Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS) mengikat kontrak syarikat untuk mencari rekod kemasukan ke hospital untuk mendapatkan kemasukan pesakit dalam yang boleh dikendalikan dalam status pemerhatian. Ini boleh berlaku berbulan-bulan setelah anda dibebaskan, pada masa itu Medicare mungkin telah mengambil kembali semua wang yang dibayar kepada hospital.
Sekiranya ini berlaku, anda juga mungkin akan ditagih.
Apa Yang Berlaku Sekiranya Tuntutan Ditolak
Sekiranya tuntutan ditolak kerana klasifikasi pesakit yang tidak sesuai, hospital biasanya akan menentang penolakan tersebut dengan menunjukkan bahawa mereka memenuhi garis panduan InterQual atau Milliman untuk status yang anda tetapkan. Sekiranya hospital tidak mematuhi garis panduan dengan teliti, ia boleh menyebabkan penolakan tersebut.
Sekiranya pihak hospital gagal mengemukakan penolakan, anda mungkin akan dikenakan bayaran tambahan. Walaupun tidak mungkin penanggung insurans anda akan menolak keseluruhan tuntutan, anda mungkin masih mengalami kerugian kewangan.
Sekiranya anda mempunyai insurans swasta, bahagian kos anda akan bergantung pada spesifik rancangan anda. Tetapi jika anda mempunyai Medicare Asal, anda akhirnya dapat membayar sebahagian besar dari jumlah tagihan. Inilah sebabnya:
- Oleh kerana pesakit pemerhatian adalah jenis pesakit luar, bil mereka dilindungi di bawah Medicare Bahagian B (bahagian perkhidmatan pesakit luar dalam polisi) dan bukannya Medicare Bahagian A (bahagian polisi yang dimasukkan ke hospital).
- Medicare Bahagian A merangkumi penginapan rawat inap sehingga 60 hari dengan satu bayaran tetap, sedangkan Medicare Bahagian B mempunyai jaminan 20% tanpa had perbelanjaan di luar poket.
Dengan kata lain, jika tuntutan ditolak berdasarkan tugas pesakit, anda mungkin akhirnya membayar 20% daripada caj yang diluluskan oleh Medicare, tanpa had seberapa tinggi bil tersebut.
Penerima Medicare dapat mengelakkan pendedahan tanpa poket tanpa had dengan mendaftar dalam rancangan Medigap atau Medicare Advantage atau mempunyai perlindungan tambahan di bawah rancangan yang ditaja oleh majikan.
Penolakan untuk Penjagaan Kejururawatan Mahir
Sekiranya anda menggunakan Medicare, status pemerhatian juga mungkin lebih mahal jika anda perlu pergi ke kemudahan kejururawatan yang mahir setelah anda tinggal di hospital.
Medicare biasanya membayar perkhidmatan seperti terapi fizikal di kemudahan kejururawatan yang mahir untuk jangka masa yang singkat. Tetapi, anda hanya layak mendapat faedah ini sekiranya anda telah menjalani rawat inap selama tiga hari sebelum berpindah ke kemudahan kejururawatan yang mahir. Sekiranya anda berada dalam status pemerhatian selama tiga hari, anda tidak akan layak mendapat faedah ini, yang bermaksud anda perlu membayar keseluruhan bil kecuali anda mempunyai perlindungan sekunder.
Dalam beberapa tahun terakhir, CMS telah menunjukkan bahawa mereka terbuka untuk mengubah peraturan ini. Sudah ada pengabaian dari peraturan tiga hari yang tersedia untuk organisasi penjagaan yang berpartisipasi dalam Program Simpanan Bersama Medicare. Begitu juga, rancangan Medicare Advantage mempunyai pilihan untuk mengetepikan peraturan tiga hari pesakit dalam untuk liputan kemudahan jururawat yang mahir.
Ada kemungkinan peraturan itu dapat diubah atau dihapuskan sama sekali di masa depan, bergantung pada pendekatan yang diambil CMS.
Pada bulan April 2020, seorang hakim memutuskan bahawa benefisiari Medicare mempunyai hak untuk mengemukakan rayuan di rumah sakit yang ditugaskan sebagai status pemerhatian jika mereka percaya ia seharusnya diklasifikasikan sebagai pesakit dalam. Sebelum tahun 2020, ini bukan sesuatu yang boleh anda lakukan.
Peraturan Dua Tengah Malam
Pada tahun 2013, CMS mengeluarkan panduan yang disebut "peraturan dua tengah malam" yang mengarahkan pesakit mana yang harus dimasukkan sebagai pesakit dalam dan dilindungi di bawah Medicare Bahagian A (kemasukan ke hospital). Peraturan tersebut menyatakan bahawa jika doktor yang mengizinkan menjangkakan pesakit akan berada di hospital untuk jangka masa sekurang-kurangnya dua tengah malam, rawatan tersebut dapat ditagih di bawah Medicare Bahagian A.
Pada tahun 2015, CMS mengemas kini peraturan dua tengah malam, memberikan beberapa ruang untuk doktor jika mereka yakin rawatan pesakit perlu dilakukan walaupun penginapan tidak berlangsung dua tengah malam. Dalam keadaan tertentu, faedah Bahagian Perubatan masih boleh digunakan.
Perlukah Saya Berjuang atau Menetap?
Sekiranya diberikan status pemerhatian yang anda fikirkan tidak betul, naluri pertama anda mungkin bertarung sekiranya terdapat risiko penolakan tuntutan. Walaupun begitu, penugasan semula status anda tidak selalu menjadi penyelesaiannya.
Memastikan diri anda ditugaskan sebagai pesakit dalam mungkin nampaknya dapat menjimatkan wang anda sekiranya kos insurans anda lebih tinggi untuk rawatan pemerhatian (pesakit luar). Ia juga dapat membantu jika anda menggunakan Medicare dan anda memerlukan kemudahan kejururawatan yang mahir setelah dimasukkan ke hospital.
Tetapi, ingat, syarikat insurans kesihatan anda mungkin enggan membayar bil hospital sekiranya ia menentukan bahawa anda tidak diberi status pesakit dalam. Sekiranya ini berlaku, anda atau hospital mungkin akan berjaya melawan penolakan tersebut.
Oleh yang demikian, penting bagi anda untuk memahami bagaimana tugas itu dibuat dan apa yang mungkin atau tidak dikenakan biaya. Untuk melakukannya:
- Tanyakan panduan khusus apa yang digunakan untuk menetapkan status pemerhatian anda.
- Tanyakan jenis rawatan, hasil ujian, atau gejala apa yang akan memenuhi syarat anda untuk status pesakit dalam dengan diagnosis yang sama.
- Bercakap dengan seseorang dari pejabat penagihan yang dapat menganggarkan kos di luar poket anda sama ada anda berada dalam pemerhatian atau status pesakit dalam.
Sekiranya anda terlalu sakit untuk melakukan ini sendiri, rakan yang dipercayai, ahli keluarga, atau penyokong pesakit untuk melakukannya bagi pihak anda.
Sekiranya penolakan diterima sebagai akibat dari penugasan di hospital, ingatlah bahawa anda mempunyai hak untuk membuat banding berdasarkan undang-undang. Hospital ini sering mempunyai pegawai insurans atau bantuan kewangan khusus untuk membantu anda dalam hal ini. Doktor yang bertugas juga perlu mengambil bahagian.
