ADAKAH INSURANS KESIHATAN AKAN MEMBAYAR PEMBEDAHAN ELEKTIF?

Mengapa Isu Liputan Pembedahan Elektif Membingungkan Orang

Orang berpendapat bahawa insurans kesihatan tidak akan membayar pembedahan elektif kerana mereka membingungkan istilah "elektif" dengan istilah "tidak diperlukan secara perubatan." Mereka bukan perkara yang sama.

Pembedahan elektif adalah prosedur pembedahan yang boleh anda pilih (memilih) mempunyai atau memilih untuk tidak mempunyai. Beberapa pembedahan elektif diperlukan secara perubatan; ada yang tidak.

Setiap rancangan kesihatan, termasuk Medicare dan Medicaid, akan mempunyai definisi yang sedikit berbeza dari segi perubatan. Walau bagaimanapun, secara amnya, prosedur pembedahan yang diperlukan secara perubatan:

Merawat atau mendiagnosis penyakit, kecederaan, kecacatan, penyakit, atau gejala yang ketara seperti sakit teruk.

Mungkin diperlukan agar badan anda berfungsi dengan cara yang seharusnya berfungsi, atau sedekat mungkin.

Seperti yang telah kita lihat semasa pandemik COVID-19, pembedahan elektif dapat ditunda. Inilah yang membezakan prosedur elektif dari prosedur kecemasan. Kedua-duanya mungkin diperlukan secara perubatan dan dilindungi oleh insurans kesihatan, tetapi menunda atau mengelakkan prosedur elektif pada umumnya merupakan pilihan — kadang-kadang kerana anda atau doktor anda merasakan itu adalah pilihan terbaik, atau kadang-kadang kerana pandemi memaksa hospital dan pusat pembedahan untuk menangguhkan prosedur elektif dalam untuk melindungi kesihatan awam.

Contoh Pembedahan Elektif dan Pembedahan yang Perlu Secara Medik

Elektif dan Perlu dari segi perubatan: Anda mengalami artritis lutut yang teruk. Anda telah mencuba rawatan seperti suntikan sendi, ubat anti-radang bukan steroid, dan malah menurunkan berat badan. Anda menghadapi kesukaran untuk naik dan turun tangga beranda depan anda. Pakar bedah ortopedik anda mengatakan bahawa anda memerlukan pengganti lutut. Anda menjadualkan pembedahan untuk bulan September depan kerana cucu-cucu anda akan berkunjung sepanjang musim panas dan anda tidak mahu pulih semasa lawatan mereka.
Pembedahan ini diperlukan secara perubatan kerana anda memerlukannya untuk membolehkan lutut anda berfungsi sedekat mungkin dengan cara yang sepatutnya berfungsi. Pembedahan ini bersifat elektif kerana anda boleh memilih untuk menunda sehingga September, memilih untuk melakukannya minggu depan atau memilih untuk melupakannya sama sekali dan hanya bersusah payah dan kesakitan. Sebilangan besar rancangan kesihatan akan merangkumi pembedahan ini.
Tidak Elektif dan Perlu dari segi perubatan: Anda ditembak di leher dalam kemalangan memburu. Anda kehilangan sejumlah besar darah dan anda menghadapi masalah untuk mengekalkan saluran udara anda. Anda dibawa dengan helikopter ke pusat trauma di mana anda cepat dibawa ke pembedahan.
Pembedahan kecemasan ini tidak elektif. Sekiranya anda memilih untuk menjalani pembedahan, anda akan mati dengan cepat. Pembedahan tidak dapat ditangguhkan. Sebenarnya, anda bernasib baik kerana berjaya sampai di bilik operasi. Pembedahan itu diperlukan secara perubatan untuk mengawal pendarahan, melindungi jalan napas anda, dan memperbaiki kerosakan yang disebabkan oleh luka tembakan.
Elektif Tetapi Tidak Perlu Secara Perubatan: Anda melihat tanda-tanda penuaan dan tidak merasa selesa dengan penampilan anda. Anda telah mencuba Botox dan pengisi kulit, tetapi anda kelihatan seperti kelihatan lebih baik. Pakar bedah plastik menunjukkan bahawa satu-satunya prosedur facelift adalah satu-satunya prosedur yang mungkin menghasilkan kesan yang anda inginkan. Anda menjadualkannya untuk bulan depan.
Fcelift tidak diperlukan secara perubatan, kerana wajah anda berfungsi dengan baik. Anda boleh menutup dan membuka kelopak mata anda dengan betul, memasukkan makanan ke dalam mulut dan menyimpannya di sana, dan bernafas dengan baik. Fcelift adalah pilihan kerana anda boleh memilih untuk memilikinya atau memilih untuk tidak memilikinya. Dan kebanyakan rancangan kesihatan akan menolak pembedahan ini, kerana tidak diperlukan secara perubatan. Anda mungkin perlu membayarnya sendiri.

Sebilangan besar rancangan kesihatan akan merangkumi pembedahan elektif yang diperlukan secara perubatan selagi anda mengikuti peraturan pengurusan perubatan rancangan kesihatan. Sekiranya rancangan kesihatan anda memerlukan kebenaran terlebih dahulu, dapatkannya. Sekiranya rancangan kesihatan anda memerlukan anda gunakan penyedia dalam rangkaian dan / atau dapatkan rujukan dari doktor penjagaan utama anda, lakukanlah. Sekiranya rancangan kesihatan anda tidak bersetuju bahawa pembedahan anda perlu dari segi perubatan, tidak mungkin membayarnya.

Walaupun rancangan kesihatan merangkumi pembedahan elektif, ia jarang membayar 100% dari kosnya. Prosedur pembedahan elektif akan tertakluk kepada pengaturan pembahagian kos rancangan kesihatan, jadi anda mungkin perlu membayar potongan atau jaminan. Tetapi selagi prosedur ini dilindungi dan anda menggunakan penyedia perubatan di rangkaian rancangan anda, caj di luar poket anda akan dibatasi pada jumlah yang ditetapkan oleh pelan kesihatan anda sebagai had tahunan poketnya (perhatikan bahawa jika anda caj dikenakan pada akhir satu tahun dan awal tahun berikutnya — dengan pembedahan yang hampir pada akhir bulan Disember dan terapi susulan pada bulan Januari, misalnya - caj di luar poket anda akan mula terkumpul semula pada bulan Januari , dengan anggapan tahun rancangan anda mengikuti tahun kalendar. Medicare Asal berbeza, bagaimanapun, dengan kos di luar poket yang berdasarkan pada tempoh faedah dan bukannya tahun kalendar).

Rancangan Kesihatan Kadang-kadang Meliputi Pembedahan Elektif yang Tidak Perlu Secara Perubatan

Kadang kala rancangan kesihatan boleh merangkumi pembedahan elektif walaupun secara teknikalnya tidak diperlukan secara perubatan. Sebagai contoh, undang-undang persekutuan yang sudah lama mensyaratkan kebanyakan rancangan insurans kesihatan swasta untuk melindungi pembinaan semula payudara atau pembedahan implan payudara berikutan mastektomi untuk barah payudara. Semua rancangan kesihatan bukan datuk (dengan pengecualian yang dibenarkan untuk kepercayaan moral atau agama majikan) merangkumi pembedahan pensterilan untuk wanita (tubal ligation), seperti yang disyaratkan di bawah syarat-syarat peraturan yang dikembangkan untuk melaksanakan Akta Penjagaan Mampu. Beberapa rancangan kesihatan merangkumi vasektomi, walaupun mereka tidak diharuskan di bawah peraturan persekutuan (beberapa negeri memerlukan negeri- rancangan yang diatur untuk menutup vasektomi).

Kadang kala anda mungkin menganggap prosedur itu perlu dari segi perubatan, tetapi pengulas keperluan perubatan syarikat insurans kesihatan anda tidak setuju. Dalam kes-kes ini, anda berhak untuk mengemukakan banding atas keputusan tersebut (di bawah BPR, rancangan tanpa hak mesti mempunyai proses rayuan dalaman dan luaran yang tersedia untuk ahli)