Apakah perbezaan antara pembayaran balik dan insurans syiling? Kedua-dua copay dan insurans syiling membantu syarikat insurans kesihatan menjimatkan wang (dan oleh itu menjaga premium anda lebih rendah) dengan menjadikan anda bertanggungjawab untuk sebahagian daripada bil kesihatan anda. Kedua-duanya adalah bentuk pembahagian kos, yang bermaksud bahawa anda membayar sebahagian daripada kos penjagaan anda dan syarikat insurans kesihatan membayar sebahagian daripada kos penjagaan anda. Perbezaan antara copay dan insurans syiling adalah dalam:
- Bagaimana bahagian kos dibahagikan antara anda dan syarikat insurans kesihatan anda, termasuk berapa kerap anda perlu membayar.
- Jumlah risiko kewangan masing-masing mendedahkan anda.
Verywell / Laura Porter
Bagaimana Copay Berfungsi
Copayment (copay) adalah jumlah yang anda bayar setiap kali anda menggunakan perkhidmatan kesihatan jenis tertentu. Sebagai contoh, anda mungkin mempunyai copay $ 40 untuk berjumpa doktor rawatan utama dan copay $ 20 untuk mengisi preskripsi. Selagi anda berada dalam rangkaian dan memenuhi syarat kebenaran awal yang ada dalam rancangan anda, anda membayar jumlah copay, syarikat insurans kesihatan anda membayar baki bil, dan itulah akhirnya. Copay anda untuk perkhidmatan tertentu tidak berubah tidak kira berapa kos doktor, atau berapa kos preskripsi (walaupun ubat yang lebih mahal cenderung berada pada tahap copay yang lebih tinggi, dan ubat yang paling mahal sering kali mempunyai jaminan wang syiling, yang kami ' akan berbincang dalam satu minit).
Tidak seperti yang boleh dikurangkan, yang merupakan jumlah yang ditentukan setiap individu dan / atau keluarga yang akan dibayar setiap tahun insurans, anda membayar copay setiap kali anda menggunakan perkhidmatan kesihatan jenis itu.
Contohnya
Sekiranya anda mempunyai copay sebanyak $ 40 untuk lawatan pejabat doktor dan anda berjumpa doktor tiga kali untuk pergelangan kaki yang terseliuh, anda perlu membayar $ 40 setiap lawatan, dengan jumlah keseluruhan $ 120.
Bagaimana Coinsurance Berfungsi
Dengan jaminan duit syiling, anda membayar peratusan kos perkhidmatan penjagaan kesihatan - biasanya setelah anda memenuhi syarat yang boleh ditolak - dan anda hanya perlu terus membayar jaminan wang syiling sehingga anda dapat memenuhi jumlah maksimum poket rancangan anda untuk tahun ini. Syarikat insurans kesihatan anda membayar selebihnya kos. Sebagai contoh, jika anda mempunyai 20% jaminan untuk kemasukan ke hospital, ini bermaksud anda membayar 20% dari kos rawatan di hospital, dan syarikat insurans kesihatan anda membayar 80% yang lain.
Oleh kerana syarikat insurans kesihatan berunding untuk mendapatkan potongan harga dari penyedia dalam rangkaian mereka, anda membayar jaminan tersebutpada kadar potongan. Contohnya, jika anda memerlukan MRI, kemudahan MRI mungkin mempunyai kadar standard $ 600. Tetapi, kerana syarikat insurans kesihatan anda telah merundingkan potongan harga $ 300, kos insurans anda adalah 20% dari kadar diskaun $ 300, atau $ 60.
Mengenakan jaminan wang syiling pada kadar penuh dan bukannya potongan harga adalah kemungkinan kesalahan pengebilan yang akan menelan belanja lebih banyak daripada yang sepatutnya anda bayar. Sekiranya rancangan anda menggunakan insurans syiling, anda ingin memastikan bahawa bil tersebut dihantar terlebih dahulu kepada pembawa insurans kesihatan anda untuk sebarang penyesuaian yang berlaku, dan kemudian bahagian anda akan dibebankan kepada anda (berbanding dengan membayar peratusan anda terlebih dahulu pada masa itu perkhidmatan).
Kebaikan dan Keburukan Copay vs Coinsurance
Kelebihan copay adalah bahawa tidak ada kejutan mengenai berapa kos perkhidmatan yang akan dikenakan kepada anda. Sekiranya copay anda berjumlah $ 40 untuk berjumpa doktor, anda pasti tahu berapa banyak hutang anda sebelum anda membuat janji temu. Sebaliknya, jika perkhidmatan ini benar-benar berharga lebih rendah daripada copay, anda masih perlu membayar copay penuh (ini kadang-kadang berlaku untuk preskripsi umum, yang mungkin mempunyai kos runcit yang sangat rendah sehingga copay rancangan kesihatan anda untuk Tahap 1 ubat mungkin lebih tinggi daripada kos runcit ubat). Sekiranya anda berjumpa doktor dengan kerap atau mengisi banyak preskripsi, pembayaran boleh bertambah dengan cepat.
Coinsurance lebih berisiko untuk anda kerana anda tidak akan mengetahui dengan tepat berapa banyak hutang anda sehingga perkhidmatan ini dilaksanakan.
Contohnya, anda mungkin mendapat anggaran $ 6,000 untuk pembedahan anda yang akan datang. Oleh kerana anda mempunyai jaminan syiling 20%, bahagian kos anda mestilah $ 1,200. Tetapi, bagaimana jika pakar bedah menghadapi masalah yang tidak dijangka semasa pembedahan dan harus memperbaikinya juga? Rang undang-undang pembedahan anda boleh mencecah $ 10,000 daripada anggaran asal $ 6,000. Oleh kerana insurans syiling anda adalah 20% dari kos, anda sekarang berhutang $ 2,000 dan bukannya $ 1,200 yang anda telah merancang (maksimum pelan kesihatan anda akan membatasi jumlah yang harus anda bayar dalam tahun tertentu, jadi ini bukan risiko tanpa had).
Juga sukar untuk mendapatkan anggaran yang tepat mengenai berapa kos prosedur yang dirancang, kerana perincian kadar yang dirundingkan oleh rangkaian sering dimiliki. Walaupun dalam keadaan yang tidak demikian, kadangkala sukar atau mustahil bagi hospital atau pakar bedah untuk memberikan anggaran yang tepat sebelum prosedur selesai dan mereka tahu dengan tepat apa yang harus dilakukan.
Syarikat insurans menyukai insurans syiling kerana mereka tahu bahawa anda harus menanggung sebahagian besar kos untuk perawatan yang mahal di bawah pengaturan insurans syiling daripada yang anda lakukan sekiranya anda membayar copay sederhana. Mereka berharap ini mendorong anda untuk memastikan anda benar-benar memerlukan ujian atau prosedur yang mahal kerana bahagian kos anda dapat banyak wang, walaupun hanya 20% atau 30% dari jumlah tagihan.
Bilakah Deductible Berlaku?
Sebilangan besar rancangan insurans kesihatan dapat dikurangkan yang harus dipenuhisebelum inipemecahan syiling masuk. Ini bermakna anda akan membayar 100% dari kos rundingan rancangan untuk rawatan perubatan anda sehingga anda dapat ditolak, dankemudianpemecahan syiling akan berlaku sehingga anda mencapai had maksimum poket untuk tahun ini.
Contohnya
Sekiranya rancangan anda mempunyai $ 1,000 yang boleh ditolak dan kemudian 80/20, anda akan membayar $ 1,000 pertama untuk perkhidmatan yang berlaku untuk yang boleh ditolak (yang umumnya tidak termasuk perkhidmatan yang mana copay berlaku), dan kemudian anda akan mula bayar 20% daripada kos berikutnya, dengan syarikat insurans membayar 80%. Ia akan berterusan seperti itu sehingga anda mencapai jumlah maksimum. Sekiranya dan bila perkara itu berlaku, syarikat insurans akan mula membayar 100% daripada kos perlindungan anda sepanjang tahun ini.
Copays biasanya berlaku sejak awal, walaupun anda belum memenuhi deductible anda, kerana cenderung berlaku untuk perkhidmatan yang terpisah dari deductible. Rancangan anda mungkin mempunyai pengurangan dan jaminan syiling yang berlaku untuk perawatan pesakit dalam, tetapi salinan yang berlaku untuk lawatan pejabat dan resep.
Walau bagaimanapun, ada beberapa rancangan yang dirancang sehingga anda harus memenuhi yang dapat dikurangkan terlebih dahulu, dan kemudian anda mulai mempunyai copays untuk perkhidmatan tertentu. Oleh itu, rancangan anda mungkin mengenakan semua caj (kecuali rawatan pencegahan, dengan anggapan bahawa rancangan anda mematuhi Akta Penjagaan Terjangkau) kepada yang anda tolak, dan adakah anda membayarnya sepenuhnya sehingga anda memenuhi potongan tersebut. Pada ketika itu, rancangannya mungkin mulai mempunyai copay $ 30 untuk lawatan pejabat. Dengan rancangan seperti itu, anda akan membayar harga penuh untuk lawatan pejabat sebelum anda memenuhi potongan (dan jumlah yang anda bayar akan dikira sebagai potongan), tetapi kemudian anda hanya akan membayar $ 30 untuk lawatan pejabat setelah anda memenuhi ditolak, dan syarikat insurans anda akan membayar selebihnya kos untuk lawatan itu.
Ini juga agak biasa bagi rancangan kesihatan untuk mengenakan potongan terpisah yang berlaku untuk ubat preskripsi. Sekiranya rancangan anda mempunyai preskripsi yang boleh ditolak, anda harus membayar jumlah penuh dari kadar rundingan rancangan kesihatan anda untuk preskripsi tertentu sehingga anda memenuhi pelan ubat yang dapat ditolak. Selepas itu, struktur copay atau insurans syiling akan bermula, dengan syarikat insurans membayar sebahagian daripada kos semasa anda mengisi preskripsi.
Terdapat banyak variasi dari satu rancangan kesihatan ke rancangan kesihatan yang lain, jadi bacalah cetakan yang baik pada rancangan anda untuk memahami bagaimana potongan anda dapat berfungsi: Berapa harganya? apa yang penting? Adakah anda mendapat copays untuk perkhidmatan tertentu sebelum anda memenuhi potongan? Adakah rancangan anda mula menawarkan kopai setelah anda memenuhi potongan? Ini adalah semua soalan yang ingin anda fahami sebelum anda perlu menggunakan liputan anda.
Bagaimana Copay dan Coinsurance Digunakan Bersama
Anda mungkin sekaligus membayar copay dan insurans syiling untuk pelbagai bahagian perkhidmatan kesihatan yang kompleks. Begini cara kerjanya: Katakan anda mempunyai copay $ 50 untuk lawatan ke doktor semasa anda berada di hospital dan 30% wang syiling untuk dimasukkan ke hospital. Sekiranya doktor mengunjungi anda empat kali di hospital, anda akan dikenakan copay $ 50 untuk setiap lawatan tersebut, sejumlah $ 200 dikenakan bayaran copay. Anda juga akan berhutang kepada pihak hospital untuk pembayaran jaminan 30% untuk bahagian bil hospital anda. Nampaknya anda diminta membayar copay dan juga wang syiling untuk penginapan hospital yang sama. Tetapi, anda benar-benar membayar copay untuk perkhidmatan doktor, dan jaminan wang untuk perkhidmatan hospital, yang ditagih secara berasingan.
Begitu juga, jika anda mempunyai copay lawatan pejabat, secara amnya hanya meliputi lawatan pejabat itu sendiri. Sekiranya doktor anda mengambil darah semasa lawatan dan menghantarnya ke makmal, anda mungkin mendapat bil untuk kerja makmal, terpisah dari copay yang anda bayar untuk berjumpa doktor. Anda mungkin perlu membayar kos penuh dari kerja makmal (jika anda belum dapat ditolak) atau anda mungkin hanya perlu membayar peratusan dari kos tersebut (iaitu, insurans syiling) jika anda sudah memenuhi potongan anda. Bagaimanapun, ini mungkin sebagai tambahan kepada copay yang anda bayar untuk lawatan pejabat.
Beberapa rancangan kesihatan mempunyai copays yang berlaku dalam beberapa situasi tetapi tidak berlaku pada yang lain. Contoh biasa adalah copay yang berlaku untuk lawatan bilik kecemasan tetapi tidak dapat digunakan jika anda akhirnya dimasukkan ke hospital. Di bawah jenis rancangan ini, lawatan ke ER yang tidak mengakibatkan kemasukan ke hospital mungkin bernilai $ 100. Tetapi jika keadaannya cukup serius sehingga anda akhirnya dimasukkan ke hospital, anda tidak perlu membayar copay $ 100, tetapi sebaliknya anda harus membayar potongan dan jaminan wang anda (untuk lawatan penuh hospital, termasuk masa anda di ER dan masa anda sebagai pesakit yang dimasukkan), hingga maksimum poket untuk rancangan anda.
Copays dan Coinsurance untuk Ubat Preskripsi
Perbezaan antara copay dan jaminan wang boleh membingungkan dengan liputan ubat preskripsi. Sebilangan besar syarikat insurans kesihatan mempunyai formula ubat yang memberitahu anda ubat mana yang diliputi oleh rancangan kesihatan, dan jenis pembahagian kos apa yang diperlukan. Formula itu meletakkan ubat ke dalam kategori harga atau peringkat yang berbeza, dan memerlukan pengaturan pembahagian kos yang berbeza untuk setiap peringkat.
Sebagai contoh, peringkat paling rendah mungkin adalah ubat generik dan ubat biasa, lebih tua dan murah. Tahap itu mungkin memerlukan copay sebanyak $ 15 untuk bekalan ubat selama 90 hari. Tahap kedua mungkin merupakan ubat jenama yang lebih mahal dan memerlukan copay sebanyak $ 35 untuk bekalan selama 90 hari. Tetapi peringkat teratas (pada kebanyakan rancangan kesihatan, ini adalah Tahap 4 atau 5, tetapi beberapa rancangan kesihatan memecah ubat menjadi enam tahap) mungkin ubat khas yang sangat mahal yang berharga ribuan dolar setiap dos.
Untuk tahap ini, rancangan kesihatan boleh meninggalkan pembahagian kos copay yang digunakannya di tingkat bawah dan beralih ke jaminan wang syiling dari 20% hingga 50%. Jaminan wang pada ubat-ubatan peringkat paling mahal membolehkan syarikat insurans mengehadkan risiko kewangannya dengan mengalihkan bahagian yang lebih besar dari kos ubat tersebut kepada anda. Ini boleh membingungkan kerana kebanyakan preskripsi anda memerlukan copay yang tetap, tetapi preskripsi yang paling mahal, ubat-ubatan peringkat atas, memerlukan peratusan jaminan syiling dan bukannya copay.
Seperti yang dinyatakan di atas, beberapa rancangan kesihatan mempunyai potongan ubat preskripsi yang berasingan, dan ada yang mengira semua perbelanjaan (termasuk ubat preskripsi) terhadap keseluruhan pelan yang dapat ditolak. Dalam senario tersebut, anda harus memenuhi potongan sebelum rancangan kesihatan mula membayar sebahagian daripada kos ubat anda, walaupun anda akan mendapat harga yang dirundingkan oleh pelan kesihatan untuk preskripsi.
Sekiranya anda menghadapi kemungkinan untuk membayar beribu-ribu dolar sebulan untuk ubat-ubatan khas, anda akan gembira mengetahui bahawa setelah anda memenuhi maksimum had rancangan anda untuk tahun ini, rancangan kesihatan anda akan bermula membayar 100% daripada kos ubat untuk baki tahun ini.
Melainkan jika rancangan anda adalah nenek moyang atau ibu bapa, jumlah maksimum poket tidak boleh lebih tinggi daripada $ 8,150 pada tahun 2020 (had tersebut dikenakan untuk satu orang; jika lebih daripada satu orang dalam keluarga anda memerlukan rawatan perubatan, had gabungan adalah dua kali lebih tinggi ).
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Coinsurance vs. copay boleh membingungkan, tetapi memahami perbezaan antara copay dan courance bermaksud anda lebih bersedia untuk memilih rancangan kesihatan yang memenuhi jangkaan anda, anggaran perbelanjaan perubatan, dan kesalahan yang berlaku dalam bil perubatan anda.
