Memahami Jurang Liputan Bahagian D Medicare

Lubang donat, atau jurang liputan, telah lama menjadi salah satu bahagian yang paling kontroversial dari manfaat ubat preskripsi Medicare Part D dan menjadi perhatian banyak orang yang telah menyertai rancangan ubat Bahagian D. Berita baiknya adalah bahawa Akta Penjagaan Terjangkau telah menutup lubang donat pada tahun 2020, setelah beberapa tahun perlahan-lahan mengecilkannya. Lubang donat ditutup pada tahun 2019 untuk ubat jenama (setahun awal, berkat Akta Bajet Bipartisan 2018), dan pada tahun 2020 untuk ubat generik. Tetapi kerana cara rancangan Medicare Part D dirancang, konsep lubang donat masih memainkan peranan penting dalam berapa banyak orang harus membayar ubat mereka.

Sekiranya anda terdaftar dalam rancangan Medicare Part D, anda kini membayar maksimum 25% dari kos ubat anda setelah anda memenuhi potongan rancangan anda (jika anda memilikinya). Beberapa rancangan dirancang dengan copays yang berjumlah kurang dari 25% dari kos ubat, tetapi setelah dikurangkan dipenuhi, rancangan Bahagian D tidak dapat mengenakan pembagian kos yang melebihi 25% dari kos ubat tersebut.

Bagaimana Lubang Donat Berfungsi Sebelum 2020

Sebelum ACA menutup lubang donat, ini menyebabkan beberapa warga tua membayar kos yang lebih tinggi untuk ubat-ubatan mereka setelah mereka mencapai tahap perbelanjaan ubat-ubatan tertentu selama tahun tersebut. Kos yang lebih tinggi itu akan berterusan sehingga orang itu mencapai ambang yang lain, setelah itu kosnya akan berkurang lagi.

Ketika rancangan Bahagian D pertama kali tersedia pada tahun 2006, benefisiari membayar 100% daripada kos ubat mereka semasa mereka berada di jendela perbelanjaan ini (dikenali sebagai jurang liputan, atau lebih biasa, sebagai "lubang donat"). Dengan kata lain, mereka akan membayar potongan, dan kemudian rancangan Bahagian D akan membayar sejumlah besar kos ubat mereka - tetapi hanya sehingga perbelanjaan mereka cukup tinggi untuk memasuki lubang donat. Pada ketika itu, para pendaftar akan mula membayar 100% daripada kos ubat mereka, dan harus terus melakukannya sehingga mereka mencapai tahap liputan bencana. Kos enrollee akan turun pada ketika itu, walaupun mereka tidak pernah turun menjadi $ 0 kerana Medicare Part D tidak mempunyai had atas jumlah keseluruhan kos di luar poket.

Seksyen 3301 Akta Penjagaan Terjangkau, yang diberlakukan pada tahun 2010, mulai mengurangi secara beransur-ansur peratusan kos ubat yang harus dibayar oleh anggota D Bahagian semasa mereka berada di lubang donat. Menjelang tahun 2020, ia telah menurun menjadi 25%, yang sama dengan bagaimana rancangan Bahagian D "standard" merangkumi kos ubat semasa tempoh liputan awal (setelah ditolak, tetapi sebelum lubang donat bermula). Jadi pada rancangan standard, enrollee sekarang membayar potongan, kemudian membayar 25% dari kos ubat-ubatan hingga ke had perlindungan bencana, tanpa perubahan semasa lubang donat.

Tetapi kebanyakan rancangan Bahagian D tidak menggunakan reka bentuk rancangan standard. Sebagai gantinya, mereka cenderung menggunakan kopai selama periode liputan awal, dan bukannya dengan meminta para pendaftar membayar 25% dari kos ubat mereka. Copay ini sering berjumlah kurang dari 25% daripada kos ubat, yang bermaksud bahawa kos ubat seseorang masih dapat meningkat setelah mencapai ambang perbelanjaan di mana tahap liputan awal berakhir dan lubang donat bermula.

Oleh itu, walaupun lubang donat sekarang "ditutup," penerima masih perlu membayar sebahagian daripada kos ubat mereka semasa berada di lubang donat, dan mungkin bahagian tersebut lebih besar daripada yang mereka bayar semasa tempoh liputan awal (iaitu, setelah dikurangkan dan sebelum lubang donat).

Bagaimana Lubang Donat Berfungsi pada 2020

Setiap tahun, kerajaan persekutuan menetapkan pemotongan maksimum untuk rancangan Bahagian D, dan menetapkan jumlah dolar untuk ambang di mana lubang donat bermula dan berakhir. Inilah cara bilangan tersebut berfungsi pada tahun 2020 (perhatikan bahawa semua jumlah ini diindeks setiap tahun, sehingga cenderung meningkat dari masa ke masa):

• Deductible: Sekiranya anda mendaftar dalam rancangan ubat preskripsi Medicare, anda mungkin perlu membayar sehingga $ 435 pertama dari kos ubat anda, bergantung pada rancangan anda. Ini dikenali sebagai potongan. Beberapa rancangan tidak mempunyai pemotongan, atau pemotongan lebih kecil, tetapi tidak ada rancangan Bahagian D yang dapat dikurangkan melebihi jumlah ini.
• Tahap liputan awal: Semasa fasa liputan awal (setelah pemotongan dikurangkan, dengan anggapan pelan itu dapat dikurangkan), anda membayar pembayaran balik atau jaminan syiling, dan rancangan ubat Bahagian D anda membayar bahagiannya untuk setiap ubat yang dilindungi sehingga jumlah gabungan anda (termasuk potongan anda) mencapai $ 4,020.
• Memasuki lubang donat: Setelah anda dan rancangan ubat Bahagian D anda menghabiskan $ 4,020 untuk ubat terlindung, anda akan berada di lubang donat. Sebelum tahun 2011, anda harus membayar kos penuh ubat preskripsi anda pada ketika ini. Tetapi setelah ACA menutup lubang donat, anda akan membayar 25% daripada kos ubat anda semasa berada di lubang donat. Sekali lagi, lubang donat "ditutup" kerana 25% kosnya sama dengan yang anda bayar pada tahap liputan awal dengan reka bentuk rancangan standard. Tetapi kerana kebanyakan rancangan tidak mempunyai reka bentuk standard, kemungkinan 25% daripada kos ubat anda (semasa anda berada di lubang donat) akan berjumlah lebih banyak daripada yang anda bayar sebelum anda memasuki lubang donat.
• Meninggalkan lubang donat: Lubang donat berterusan sehingga jumlah kos di luar saku anda mencapai $ 6,350 (kenaikan ketara dari tahap $ 5,100 yang berlaku pada tahun 2019). Jumlah perbelanjaan tahunan dari poket ini merangkumi jumlah pemotongan, pembayaran balik, dan insurans syiling tahunan anda,dan itu juga termasuk potongan harga dari pengilang untuk ubat-ubatan yang anda dapatkan semasa berada dalam jurang liputan.Ini bermaksud bahawa walaupun anda hanya membayar 25% dari kos ubat anda semasa berada di lubang donat, 95% dari kos ubat jenama anda akan dihitung untuk membawa anda ke tahap $ 6,350 di mana anda akan keluar dari lubang donat dan masuk ke tahap liputan bencana. Tetapi untuk ubat generik, hanya 25% yang anda bayar akan dikira untuk meningkatkan perbelanjaan anda ke tahap $ 6,350 di mana anda akan meninggalkan lubang donat, kerana tidak ada diskaun pengeluar untuk ubat tersebut.
• Tahap liputan bencana: Apabila perbelanjaan ubat anda mencapai $ 6,350 pada tahun 2020, jurang perlindungan akan berakhir dan rancangan ubat anda membayar sebahagian besar kos ubat terlindung anda untuk baki tahun ini. Anda kemudian akan bertanggungjawab untuk pembayaran kecil ($ 3,60 atau $ 8,95, bergantung pada sama ada ubat itu adalah jenama generik / jenama pilihan atau jenama bukan pilihan) atau jaminan wang syiling (5% daripada kos), mana yang lebih besar. ( Penting untuk diperhatikan bahawa untuk ubat dengan kos yang sangat tinggi, 5% daripada kos masih boleh menjadi jumlah yang besar setiap bulan.) Tahap ini, apabila anda hanya membayar sebahagian kecil dari kos ubat anda, dikenali sebagai liputan bencana (istilah ini khusus untuk Medicare Part D, dan tidak sama dengan insurans kesihatan bencana).

Perbelanjaan yang dinyatakan di atas hanya merangkumi kos ubat preskripsi. Mereka tidak termasuk premium bulanan yang anda bayar untuk pelan ubat preskripsi.

Liputan Boleh Berbeza Bergantung pada Pelan Anda

Penting untuk difahami bahawa rancangan ubat preskripsi Bahagian D anda mungkin berbeza dari pelan Medicare standard hanya jika rancangan itu memberi anda manfaat yang lebih baik. Sebagai contoh, rancangan anda dapat menghapuskan atau menurunkan jumlah yang dapat dikurangkan, atau dapat menetapkan kos anda pada tahap liputan awal pada harga yang kurang dari 25% dari jumlah kos ubat.

Contoh Medicare Bahagian D

Untuk lebih memahami berapa banyak ubat preskripsi yang mungkin membebankan anda di Medicare D, berikut adalah beberapa contoh:

Charley Smith
Charley Smith mengambil tiga ubat untuk merawat tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Ubat ini berharga kira-kira $ 1,200 pada tahun 2020. Charley mendaftar dalam rancangan ubat preskripsi Medicare yang mempunyai premium yang rendah dan menawarkan faedah ubat Medicare standard, termasuk liputan ubat yang boleh ditolak dan standard di lubang donat.

Ini adalah kos ubat preskripsi dalam rancangan yang dipilihnya:

• Charley akan membayar potongan $ 435.
• Dia kemudian akan membayar 25% (jaminan wang) dari baki $ 765 kos ubatnya ($ 1200 - $ 435 = $ 765). Kos keluar dari saku tambahannya dalam tempoh liputan awal ini adalah $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Oleh kerana Charley tidak mencapai had liputan awal $ 4,020, dia tidak akan memasuki lubang donat.

Jumlah anggaran kos ubat preskripsi tahunan dari Charley dengan rancangan Medicare Part Dnya adalah $ 435 (ditolak) + $ 191 (bahagian 25% daripada kos ubatnya) = $ 626 (ditambah premium bulanannya untuk rancangan Medicare Part D) .

Mary Jones
Mary Jones mengambil tiga ubat untuk merawat diabetes jenis 2, tekanan darah tinggi, dan kolesterol tinggi - semua ubat jenama. Ubat-ubatan ini berharga kira-kira $ 5,500 pada tahun 2020. Mary menyertai rancangan ubat preskripsi Medicare yang menawarkan faedah ubat Medicare standard, termasuk perlindungan yang boleh ditolak dan standard semasa berada di lubang donat.

Ini adalah kos ubat preskripsi dalam rancangan yang dipilihnya:

• Mary akan membayar potongan $ 435.
• Dia kemudian akan membayar 25% daripada kos ubatnya untuk ubat bernilai $ 3,585 berikutnya (itu topi $ 4,020 tolak $ 435 yang boleh ditolak) sehingga dia mencapai jurang perlindungan. Kos tambahan dari dalam saku dalam tempoh liputan awal ini adalah sekitar $ 896 (kerana 25% dari $ 3,585 adalah $ 851.25).
• Oleh kerana Mary mencapai $ 4,020 dalam perbelanjaan ubat ($ 435 + $ 3,585 = $ 4,020), dia akan memasuki lubang donat. Sebelum tahun 2011, Mary akan menanggung 100 peratus kosnya pada ketika ini. Tetapi pada tahun 2020, dia hanya akan bertanggungjawab untuk 25% dari kos ubatnya semasa berada di lubang donat. Dia akan terus berada di lubang donat sehingga jumlah kos ubatnya mencapai $ 6,350. Jumlah ini termasuk $ 435 yang dikurangkan, $ 896 yang dia bayar semasa tahap liputan awal, ditambah 95% daripada kos ubat jenamanya ketika berada di lubang donat (walaupun dia hanya membayar 25% dari kosnya). Oleh itu, dia perlu mengumpulkan $ 5,019 untuk kos ubat tambahan - semasa berada di lubang donat - untuk mencapai tahap perlindungan bencana, tetapi sebahagian besarnya akan dilindungi oleh diskaun pengilang 70% yang berlaku untuk ubat jenama semasa orang itu berada di lubang donat. Kerana jumlah kos ubat Mary hanya sekitar $ 5,500 pada tahun 2020, dia tidak akan mencapai tahap perlindungan bencana. Sebagai gantinya, dia akan terus berada di lubang donat sepanjang tahun ini, membayar 25% daripada kos ubatnya. Jumlah itu berjumlah sekitar $ 370, iaitu 25% dari baki kos ubatnya (jumlah kos $ 5,500, tolak $ 4,020 dalam kos ubat yang terkumpul sebelum Mary mencapai lubang donat).
• Walaupun lubang donat telah ditutup untuk ubat jenama (yang bermaksud bahawa enrollee membayar hanya 25% daripada kos ketika berada di lubang donat), konsep lubang donat masih penting dari segikeluarlubang donat dan beralih ke liputan bencana. Sekiranya Mary diberi ubat tambahan yang mahal sepanjang tahun dan perbelanjaan ubatnya meningkat secara drastik, ambang atas lubang donat akan memberikan perlindungan kewangan, memastikan bahawa dia hanya akan membayar kopai sederhana atau 5% dari kos ubatnya setelah mencapai tahap liputan bencana. Dengan kata lain, dia tidak perlu terus membayar 25% dari kos ubatnya selama-lamanya. Tetapi sekali lagi, perlu diperhatikan bahawa walaupun 5% daripada ubat yang sangat mahal masih boleh menjadi sejumlah besar wang yang harus dibayar oleh beberapa orang setelah mereka berada di tahap liputan bencana.

Jumlah anggaran kos ubat preskripsi tahunan dari Mary dengan rancangan Medicare Part Dnya adalah $ 435 (dikurangkan) + $ 896 (bahagian 25% liputan ubatnya sebelum lubang donat) + $ 370 (apa yang dia harus bayar semasa berada di lubang donat) = $ 1,701 (ditambah premium bulanannya untuk pelan Medicare Part D).