Bagaimana Medicare Menangani Penentu Kesihatan Sosial

Perlu lebih banyak daripada penjagaan kesihatan untuk menjadi sihat. Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi kesihatan anda di luar pejabat doktor — berapa banyak wang yang anda hasilkan, di mana anda tinggal, dan akses kepada sumber seperti makanan segar dan air bersih, sebagai permulaan.

Jyrgen Stein / Stock4B / Getty Images

Medicare menjadi proaktif dengan merancang program yang menangani masalah ini. Pusat Medicare dan Medicaid (CMS) percaya bahawa akan mengurangkan kos rawatan kesihatan untuk penerima Medicare dan Medicaid. Lebih penting lagi, ia akan membantu mempromosikan program kesihatan awam yang menjadikan orang lebih sihat lebih lama.

Penentu Sosial Penjagaan Kesihatan

Healthy People 2020 adalah inisiatif yang diambil oleh Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia A.S. dengan tujuan untuk mengurangkan penyakit dan kecederaan yang dapat dicegah, menghilangkan jurang penjagaan kesihatan, meningkatkan kualiti hidup, dan meningkatkan kesihatan untuk semua orang. Inisiatif ini telah mengenal pasti lima faktor penentu sosial yang mempengaruhi kesihatan kita.

• Kestabilan ekonomi: Keupayaan untuk membayar makanan, perumahan, dan keperluan hidup lain (iaitu, ubat preskripsi) mempunyai kesan yang jelas terhadap kesihatan. Akses ke latihan pekerjaan, pekerjaan dengan upah yang dapat ditampung, dan peluang untuk pekerjaan yang stabil juga merupakan kunci.
• Pendidikan: Tahap pendidikan dan literasi mempengaruhi kesihatan dan kesejahteraan. Orang bukan sahaja cenderung mempunyai peluang pekerjaan yang meningkat, tetapi mereka juga cenderung untuk mengamalkan tingkah laku yang sihat jika mereka mempunyai pendidikan yang lebih tinggi.
• Konteks sosial dan masyarakat: Komuniti dengan kadar jenayah, keganasan, atau amalan diskriminasi yang tinggi mempunyai kesan negatif terhadap kesihatan sementara komuniti yang lebih selamat yang lebih menerima budaya yang berbeza cenderung berkembang.
• Kesihatan dan penjagaan kesihatan: Akses ke penjagaan kesihatan, terutama perawatan primer, membantu mengurangkan penyakit dan meningkatkan kesihatan.
• Kawasan kejiranan dan binaan: Akses ke pasar makanan tempatan, perumahan berkualiti, dan pengangkutan mempunyai kesan langsung terhadap kualiti hidup anda. Lebih sukar bagi orang untuk berkembang di kawasan kejiranan dengan kawasan kemiskinan dan sumber yang lebih sedikit.

Ini hanya beberapa cara penentu sosial yang boleh mempengaruhi kesihatan anda.

Model Komuniti Kesihatan Yang Bertanggungjawab

CMS sedar bahawa penentu sosial mempengaruhi kesihatan. Contohnya, kekurangan makanan boleh menyebabkan kekurangan zat makanan dan dengan itu sejumlah komplikasi perubatan. Kekurangan tempat tinggal boleh meningkatkan risiko seseorang untuk kecederaan fizikal. Plumbum yang terdapat di cat atau paip tembaga bangunan lama boleh menyebabkan keracunan pada anak kecil. Pengudaraan yang lemah di beberapa bangunan boleh mencetuskan masalah pernafasan bagi penghidap asma, COPD, dan keadaan pernafasan lain. Pendapatan rendah boleh menyebabkan ketidakmampuan untuk membeli ubat-ubatan yang menyelamatkan nyawa seperti insulin.

Keadaan ini boleh menyebabkan orang menjadi sakit atau mengalami keadaan perubatan kronik mereka, yang menyebabkan mereka memerlukan perkhidmatan rawatan kesihatan. Ketika mereka lebih sihat, perbelanjaan kesihatan mereka cenderung menurun. Dengan cara itu, menangani penentu kesihatan sosial dapat meningkatkan hasil kesihatan dan mengurangkan perbelanjaan penjagaan kesihatan.

Atas sebab-sebab ini, CMS memulakan Model Komuniti Kesihatan yang Bertanggungjawab pada tahun 2017. Mereka tahu terdapat banyak sumber berasaskan komuniti yang ada. Masalahnya tidak semua orang tahu mengenai mereka. Matlamat Model Komuniti Kesihatan yang Bertanggungjawab adalah untuk menutup jurang itu dan meningkatkan kesedaran mengenai program-program ini.

Sehingga Mac 2020, sebanyak 30 organisasi mengambil bahagian, masing-masing menerima dana $ 1 juta untuk digunakan dalam tempoh lima tahun. Klinik dalam organisasi ini ditugaskan untuk mengenal pasti sumber-sumber tempatan yang tersedia untuk orang-orang dalam komuniti yang mereka berlatih. Mereka juga mesti memeriksa semua penerima Medicare dan Medicaid untuk menentukan apakah keperluan sosial tertentu dipenuhi. Sekiranya tidak, doktor akan merujuk penerima bantuan mereka ke organisasi masyarakat yang diharapkan dapat memenuhi keperluan tersebut.

Pembiayaan pemerintah tidak bertujuan untuk mengembangkan program berbasis masyarakat yang menangani penentu sosial yang berkaitan dengan kesihatan secara langsung. Sebaliknya, Model Komuniti Kesihatan yang Bertanggungjawab adalah model kesihatan awam yang bertujuan untuk meningkatkan kesedaran dan menjalin kerjasama masyarakat. Model ini dijangka berjalan selama lima tahun. Pada masa itu, CMS akan menilai kesan terhadap hasil kesihatan dan perbelanjaan penjagaan kesihatan. Mudah-mudahan, pada waktunya, dana akan diberikan untuk memperluas program kesihatan awam tersebut.

Program Penjimatan Medicare

Penentu kesihatan sosial yang paling besar adalah ketidakstabilan kewangan. Pendapatan rendah dan kemiskinan secara langsung menjadikannya sukar untuk mendapatkan rawatan yang diperlukan secara perubatan. Sama ada kos lawatan doktor atau ubat preskripsi, tidak semua orang mampu membelinya.

Syukurlah, CMS mempunyai banyak program untuk menolong orang yang tidak mampu membayar wang, insurans, deductibles, dan premium Medicare. Terdapat empat Program Simpanan Medicare (MSP) yang berbeza yang merangkumi perbelanjaan tertentu untuk Medicare Bahagian A dan Bahagian B.

• Individu Cacat & Bekerja Berkelayakan (QDWI): MSP ini tidak tersedia untuk semua benefisiari Medicare. Secara khusus, ini ditujukan untuk orang di bawah 65 tahun yang memenuhi syarat untuk Medicare berdasarkan kecacatan tetapi yang tidak lagi layak mendapat Bahagian A tanpa premium ketika mereka kembali bekerja. Program ini merangkumi premium Bahagian A.
• Individu Berkelayakan (QI): MSP ini merangkumi premium Bahagian B.
• Penerima Medicare Berkelayakan (QMB): MSP ini adalah yang paling luas dan merangkumi premium Bahagian A, jaminan Bahagian B, pembayaran balik Bahagian B, potongan Bahagian B, dan premium Bahagian B.
• Penerima Medicare Berpendapatan Rendah (SLMB) yang ditentukan: MSP ini merangkumi premium Bahagian B.

Untuk memenuhi syarat untuk mengikuti Program Penjimatan Medicare ini, anda perlu memenuhi syarat, jika tidak mendaftar, Medicare Bahagian A. Anda juga mesti memenuhi keperluan pendapatan dan aset tertentu. Untuk mengetahui sama ada anda memenuhi syarat, hubungi pejabat Medicaid negeri anda atau hubungi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) untuk memohon.

Bahagian D Liputan Ubat Preskripsi dan Perubahan Dasar

CMS mengambil tindakan untuk menurunkan harga ubat preskripsi. Ini termasuk mencabut klausa gag farmasi yang melarang ahli farmasi anda membincangkan pilihan kos rendah. Pelan Medicare Advantage menggunakan terapi langkah untuk ubat-ubatan yang dilindungi di bawah Bahagian B faedah. Ini mendorong doktor untuk menetapkan pilihan yang lebih murah untuk memulakan dan menggunakan pilihan yang lebih mahal hanya apabila rawatan gagal.

Pada bulan Mac 2020, CMS mencadangkan Model Simpanan Senior Bahagian D untuk secara khusus mengurangkan kos insulin untuk penerima Medicare. Penanggung akan menurunkan salinan insulin kepada kadar tetap $ 35 per bulan, menjimatkan sekitar 66% dari harga semasa dan syarikat farmasi akan menyesuaikan kos dan menyumbang lebih banyak ke arah jurang liputan yang dikenali sebagai lubang donat. Perubahan ini tidak akan berlaku sehingga 2021.

CMS juga mengusulkan perubahan pada rancangan Bahagian D untuk berunding dengan syarikat farmaseutikal untuk ubat-ubatan yang berada di enam kelas ubat terlindung. Itu termasuk antidepresan, antipsikotik, agen kemoterapi, ubat HIV / AIDS, imunosupresan, dan ubat penyitaan. Secara tradisional, hampir semua ubat di kelas ini dilindungi. Dasar ini boleh menjadikan beberapa pilihan lebih murah tetapi berpotensi menjadikannya lebih sukar untuk mengakses ubat-ubatan tertentu.

Walaupun dasar-dasar ini dapat membantu mengurangkan kos untuk sistem kesihatan secara umum, mereka mungkin tidak selalu bermanfaat bagi individu. Ringkasnya, sebilangan orang mungkin tidak bertindak balas terhadap ubat-ubatan kos rendah tertentu dan mungkin memerlukan ubat yang lebih mahal. Mereka mungkin memerlukan ubat yang hanya mempunyai pilihan jenama. Sering kali, dari kos saku boleh menjadi larangan.

Bahagian D Perlindungan Ubat Preskripsi dan Bantuan Tambahan

Sekiranya anda mengalami kesukaran untuk membayar ubat anda, pertimbangkan untuk mendapatkan Bantuan Tambahan. Sama seperti program Medicare Savings, program ini memberi subsidi kos untuk penerima Medicare. Untuk memenuhi syarat, anda mesti mendaftar di Bahagian A dan / atau Bahagian B, tinggal di salah satu daripada 50 negeri atau Daerah Columbia, dan memenuhi kriteria pendapatan dan aset tertentu.

Terdapat dua versi Bantuan Tambahan. Untuk yang paling memerlukan, Bantuan Tambahan Penuh merangkumi premium Bahagian D untuk rancangan dengan premium di bawah jumlah penanda aras negeri anda. Sehingga 2019, anda hanya bertanggungjawab membayar copay $ 3.40 untuk ubat generik, copay $ 8.50 untuk ubat jenama, dan tidak ada copay setelah $ 5,000 dibelanjakan untuk kos ubat di luar poket.

Sekiranya pendapatan dan aset anda melayakkan anda untuk Bantuan Tambahan Separa pada tahun 2019, anda akan membayar premium bulanan yang bergantung kepada pendapatan anda, pemotongan tahunan (potongan $ 85 atau pemotongan pelan anda, mana yang lebih murah), dan jaminan atau rancangan 15% copay, mana yang lebih murah. Selepas anda membelanjakan $ 5,000 dalam kos di luar poket, anda akan membayar copay ($ 3,35 untuk ubat generik dan $ 8,50 untuk ubat jenama) atau jaminan wang sebanyak 5%, mana yang lebih besar.

Anda boleh memohon Bantuan Tambahan dalam talian, hubungi Jaminan Sosial di 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778), atau memohon di pejabat Jaminan Sosial tempatan anda.

Satu Perkataan dari Verywell

Akses ke rawatan kesihatan hanyalah sebahagian daripada persamaan. Terdapat banyak faktor penentu sosial yang mempengaruhi kesihatan kita mulai dari berapa banyak wang yang kita ada hingga tempat tinggal kita. Sumber yang memenuhi keperluan sosial ini dapat meningkatkan kesihatan bukan sahaja individu tetapi juga seluruh masyarakat. Syukurlah, CMS mengambil tindakan untuk memenuhi keperluan sosial yang tidak terpenuhi. Dengan membina perkongsian masyarakat melalui Model Komuniti Kesihatan yang Bertanggungjawab, memberi subsidi kos penjagaan kesihatan untuk penerima dengan pendapatan rendah, dan membuat perubahan dasar yang akan mengurangkan kos ubat, Medicare membuka jalan menuju kesihatan yang lebih baik untuk semua.