Apakah Terapi Langkah Dadah Preskripsi?

Adakah anda pernah diberi ubat hanya untuk mengetahui bahawa syarikat insurans anda ingin anda mencuba ubat yang lebih murah terlebih dahulu untuk mengetahui apakah ia berfungsi? Itu dikenali sebagai terapi langkah, dan ini adalah salah satu cara syarikat insurans mengurangkan kos. Ideanya adalah untuk memastikan bahawa pesakit menggunakan ubat yang paling murah - tetapi masih berkesan - yang tersedia, daripada terus menggunakan ubat dengan kos lebih tinggi. Terapi langkah kadang-kadang disebut sebagai protokol "gagal pertama", kerana ubat kos rendah harus gagal merawat keadaan pesakit sebelum syarikat insurans membayar terapi ubat dengan kos lebih tinggi.

Walaupun terapi langkah paling sering berlaku untuk obat khusus, analisis Hal Ehwal Kesihatan yang dilakukan pada tahun 2018 menemukan variasi yang signifikan dari satu rencana ke rencana yang lain dalam seberapa sering terapi langkah diterapkan pada penentuan liputan. Apabila terapi langkah diperlukan, peraturannya bervariasi dalam syarat berapa langkah yang diperlukan (kadang-kadang pesakit hanya diminta untuk "gagal pertama" dengan satu ubat kos rendah, sedangkan keputusan liputan lain memerlukan pesakit untuk "gagal pertama" dengan beberapa jenis ubat).

Terapi langkah hanya dapat digunakan apabila ada alternatif kos rendah yang realistis daripada ubat yang telah diresepkan oleh pesakit, dan kemungkinan besar akan digunakan apabila terdapat banyak alternatif.

Terapi Langkah dan Opioid

Terapi langkah masuk akal dari perspektif kawalan kos. Terapi langkah juga boleh menjadi alat penting untuk memerangi krisis ketagihan opioid dengan menghendaki doktor menetapkan alternatif bukan opioid sebelum beralih ke opioid sebagai langkah terakhir. Tetapi penyelidik di Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health menganalisis pelbagai rancangan insurans kesihatan pada tahun 2017 (termasuk Medicaid, Medicare, dan rancangan komersial) dan mendapati bahawa sangat sedikit dari mereka menggunakan terapi langkah untuk opioid.

Ini mungkin kerana terapi langkah telah digunakan secara tradisional untuk mengurangi biaya preskripsi, jadi syarikat insurans kemungkinan besar menggunakannya ketika ubat-ubatan yang sangat mahal. Menjelang tahun 2018, bagaimanapun, Rancangan Insurans Kesihatan Amerika (AHIP) telah mengesyorkan terapi langkah sebagai kaedah untuk mengelakkan ketagihan opioid.

Tindakan Negeri

Terapi langkah adalah pendekatan kontroversial, dan sekurang-kurangnya 18 negara telah mengambil tindakan untuk membatasi syarat terapi langkah atau melaksanakan proses pengecualian yang dapat digunakan oleh penyedia perubatan.

Doktor dan pesakit mengadu bahawa terapi langkah akhirnya menjadi rintangan birokrasi yang timbul antara pesakit dan perawatan yang dirasakan oleh doktor mereka paling sesuai.

Dalam beberapa kes, pesakit menghadapi kelewatan yang signifikan dalam mendapatkan ubat yang akan berfungsi dengan baik, hanya kerana mereka harus "gagal pertama" dengan ubat yang lebih murah untuk memenuhi garis panduan terapi langkah penanggung insurans mereka, dan memerlukan waktu berbulan-bulan untuk mengetahui bahawa semakin rendah -kos pilihan belum berjaya. Proses menjalani rejimen terapi langkah juga menambah kerumitan pentadbiran terhadap kerja doktor.

Terapi Langkah Mengehadkan

Tidak ada negara yang melarang terapi langkah sama sekali, mencerminkan kesepakatan bahawa terapi langkah memberikan tujuan yang berguna dalam beberapa kes. Sebilangan besar undang-undang negara yang telah dilaksanakan sehubungan dengan terapi langkah dirancang untuk membatasi lamanya proses terapi langkah dan / atau memungkinkan dokter meminta pengecualian — dengan proses tinjauan yang dipercepat — kepada peraturan terapi langkah penanggung sekiranya doktor merasakan bahawa adalah kepentingan terbaik pesakit untuk mendapatkan akses segera ke ubat tertentu.

Bagi pesakit dengan penyakit kronik dan rumit, menghindari proses terapi langkah-langkah yang penting dapat menjaga kualiti hidup dan mencegah perkembangan penyakit.

Walaupun banyak negara telah mengambil tindakan (atau sedang mempertimbangkan untuk mengambil tindakan) untuk membatasi terapi langkah, undang-undang negara hanya berlaku untuk rencana yang diatur oleh negara, dan itu tidak termasuk rencana yang diinsuranskan sendiri. Hampir semua majikan menginsuranskan diri sendiri, dan menurut analisis Kaiser Family Foundation, 61 peratus daripada semua pekerja yang dilindungi di seluruh negara berada dalam rancangan insurans sendiri sejak 2018.

Pelan yang diinsuranskan sendiri diatur berdasarkan undang-undang persekutuan (ERISA, Akta Keselamatan Pendapatan Persaraan Pekerja tahun 1974) dan bukannya undang-undang negeri, jadi peraturan negeri mengenai terapi langkah tidak berlaku untuk rancangan yang merangkumi lebih dari separuh daripada semua orang Amerika yang mempunyai majikan- insurans kesihatan yang ditaja.

ERISA merangkumi peruntukan yang memerlukan rancangan kesihatan untuk membolehkan para anggota mengajukan banding atas penolakan tuntutan dan penolakan kebenaran, dan Akta Penjagaan Terjangkau menghendaki semua rancangan kesihatan bukan kakek (termasuk rancangan yang diinsuranskan sendiri) untuk memberi anggota akses kepada tinjauan dalaman dan luaran proses apabila tuntutan atau permintaan pra-kebenaran ditolak.Namun, undang-undang persekutuan untuk meminda ERISA dengan proses pengecualian khusus untuk peraturan terapi langkah belum diberlakukan.

Medicare

Rancangan ubat preskripsi Medicare Part D dapat mengenakan syarat terapi langkah pada ubat terlindung mereka. Pada tahun 2018, pemerintah persekutuan mengumumkan bahawa mulai tahun 2019, rancangan Medicare Advantage akan dibenarkan menggunakan terapi langkah untuk ubat-ubatan yang dilindungi di bawah Medicare Part B.

Sebilangan besar ubat yang diresepkan kepada penerima Medicare dilindungi di bawah Bahagian D, namun, termasuk liputan Bahagian D yang disatukan dengan sebahagian besar rancangan Medicare Advantage.Sebaliknya, ubat yang diberikan di pejabat doktor, seperti suntikan dan suntikan, dilindungi di bawah Medicare Bahagian B.

Bahagian B Liputan

Dalam melancarkan elaun terapi langkah Medicare Advantage untuk ubat-ubatan yang dilindungi Medicare Part B, CMS menjelaskan bahawa rancangan Advantage hanya akan dibenarkan untuk menerapkan peraturan terapi langkah untuk preskripsi baru — para pendaftar yang sudah menerima ubat-ubatan yang dilindungi Bahagian B tidak akan dikenakan langkah retroaktif terapi (iaitu, mereka tidak perlu berhenti mengambil ubat dan beralih ke versi dengan kos lebih rendah).

Memandangkan sifatnya yang kontroversial, munculnya terapi langkah untuk ubat-ubatan yang dilindungi oleh Bahagian B di bawah rancangan Medicare Advantage mendapat reaksi yang berbeza-beza.

Rancangan kesihatan umumnya dapat menerima idea itu, sementara para pendukung pesakit khawatir bahawa ia akan membina halangan baru antara pesakit Medicare yang sakit dan ubat-ubatan yang mereka perlukan.

Matlamat vs Realiti Terapi Langkah

Tujuan utama terapi langkah adalah untuk menurunkan harga keseluruhan resep dengan memastikan bahawa pesakit menggunakan rawatan yang paling menjimatkan untuk keadaan mereka. Ini tentunya merupakan matlamat yang terpuji.

Sekiranya ubat generik akan berfungsi sama seperti ubat kos tinggi yang dipasarkan kepada doktor (atau dipasarkan terus kepada pesakit seperti iklan TV), jumlah perbelanjaan rawatan kesihatan kita lebih baik jika terapi langkah mengakibatkan pesakit mengambil ubat kos rendah sebagai gantinya.

Seperti kebanyakan perkara dalam penjagaan kesihatan, tidak semudah itu. Pesakit dengan keadaan serius dan kronik dapat terjebak dalam jaringan birokrasi yang rumit, berharap doktor mereka mempunyai masa untuk menolong mereka menyelesaikan perinciannya, dan berharap mereka akhirnya akan mendapatkan ubat yang sesuai untuk mereka - yang mungkin ubat yang ingin diresepkan oleh doktor mereka. Menganggap ini sebagai pengalaman yang mengecewakan akan menjadi kenyataan.

Langkah seterusnya

Penggubal undang-undang di peringkat negeri dan persekutuan sedang berusaha untuk menjahit jarum ini, dengan harapan dapat mencapai penyelesaian yang mendorong pesakit dan doktor menggunakan ubat yang paling menjimatkan (dan paling tidak berbahaya, memandangkan wabak opioid). Pada masa yang sama, mereka juga berusaha menghindari situasi di mana pesakit harus menunggu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk mendapatkan ubat-ubatan yang dipercayai oleh doktor mereka akan membantu mereka.