Sekiranya anda berada di Amerika Syarikat dan membeli rancangan kesihatan anda sendiri atau mendaftar dalam liputan kesihatan kumpulan kecil, anda perlu memahami sistem peringkat logam. Di bawah Akta Penjagaan Mampu, semua rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil dengan tarikh berkuatkuasa 2014 atau lebih baru harus dimasukkan ke dalam salah satu daripada empat kategori: gangsa, perak, emas, atau platinum (ada pengecualian untuk rancangan bencana yang dijual di pasaran individu) .
Tahap logam memberitahu anda nilai aktuari rancangan kesihatan. Ini adalah kaedah mudah untuk membandingkan nilai satu pelan kesihatan dengan yang lain supaya anda dapat mengetahui rancangan mana yang memberikan keuntungan paling besar kepada anda. Semua rancangan kesihatan pada tahap logam yang sama mempunyai nilai aktuari yang hampir sama, walaupun ia boleh berbeza-beza dengan beberapa mata peratusan.
Imej Wira / Getty ImagesApakah Makna Nilai Aktuari?
Nilai aktuari rancangan memberitahu anda berapa peratus kos rawatan kesihatan yang diharapkan untuk dibayar oleh insurans insurans untuk benefisiari. Pelan dengan nilai aktuari 60% dijangka membayar kira-kira 60% kos rawatan kesihatan benefisiari. Penerima rancangan akan membayar 40% daripada kos rawatan kesihatan mereka yang lain dalam bentuk potongan, jaminan syiling, dan pembayaran balik.
Nilai aktuari dikira untuk rancangan kesihatan secara keseluruhan (berdasarkan "populasi standard" yang diunjurkan) bukan untuk anggota individu. Oleh itu, secara purata di semua pelanggan rancangan kesihatan, nilai aktuari menggambarkan peratusan perbelanjaan penjagaan kesihatan yang akan dibayar oleh rancangan tersebut. Walau bagaimanapun, peratusanandaperbelanjaan rawatan kesihatan yang dibayar oleh pelan bergantung kepada cara anda menggunakan insurans kesihatan anda.
Contoh
Sebagai contoh, katakan pelan kesihatan anda mempunyai nilai aktuari 80%, yang bermaksud ia adalah pelan emas. Sekiranya anda hanya menggunakan insurans kesihatan anda sepanjang tahun, mungkin untuk mengunjungi klinik rawatan segera untuk kes selesema, anda mungkin mendapati bahawa rancangan kesihatan anda sama sekali tidak membayar perbelanjaan kesihatan anda pada tahun itu. Sekiranya rancangan kesihatan anda mengira lawatan rawatan mendesak yang boleh ditolak, anda akhirnya akan membayar bil rawatan segera, dengan jumlah yang anda bayar dikreditkan kepada potongan anda (jika rancangan anda mempunyai copays untuk lawatan rawatan mendesak, anda akan membayar copay dan rancangan kesihatan akan membayar selebihnya, tetapi kerja makmal mungkin akan dikira sebagai pemotongan anda sebagai gantinya). Dalam kes ini, rancangan kesihatan anda tentu tidak membayar 80% daripada perbelanjaan penjagaan kesihatan anda. Anda membayar 100% perbelanjaan rawatan kesihatan anda sendiri.
Namun, di seluruh keahlian rancangan, kes-kes individu seperti contoh di atas akan diimbangi oleh kes di mana rancangan kesihatan membayar sebahagian besar jumlah keseluruhan ahli. Sebagai contoh, seseorang yang didiagnosis menghidap barah dan berakhir dengan $ 400,000 dalam bil perubatan untuk tahun ini hanya akan membayar paling banyak $ 8,150 untuk rawatan dalam rangkaian pada tahun 2020 (itulah had atas kos di luar poket untuk semua yang bukan rancangan keturunan, bukan nenek pada 2020). Pelan insurans kesihatan akan membayar selebihnya, yang berjumlah sekurang-kurangnya 98% daripada bil.
Dan beberapa anggota yang tidak jatuh sakit sama sekali sepanjang tahun akan mendapat manfaat daripada kenyataan bahawa rancangan yang mematuhi ACA membayar 100% daripada bil untuk perkhidmatan penjagaan pencegahan seperti pemeriksaan fizikal tahunan dan kawalan kelahiran. Orang-orang itu tidak membayarapa sahajauntuk perbelanjaan penjagaan kesihatan mereka sendiri pada tahun itu.
Apabila perbelanjaan semua pelanggan rancangan dijumlahkan pada akhir tahun, rancangan dengan nilai aktuari sebanyak 80% akan membayar kira-kira 80% daripada perbelanjaan penjagaan kesihatan semua benefisiari bersama-sama.
Pengiraan nilai aktuari tidak termasuk premium insurans kesihatan atau perkara yang tidak dilindungi oleh pelan kesihatan. Contohnya, jika insurans kesihatan anda tidak merangkumi pembedahan penurunan berat badan, kos pembedahan penurunan berat badan tidak akan disertakan ketika memberikan nilai pelan kesihatan.
Bagaimana Tier Logam Berkaitan dengan Nilai Aktuari?
- Pelan kesihatan peringkat gangsa mempunyai nilai aktuari kira-kira 60%
- Pelan kesihatan peringkat perak mempunyai nilai aktuari kira-kira 70% (bagi orang yang layak untuk pengurangan pembahagian kos dan yang memilih pelan peringkat perak, nilai aktuari rancangan perak akan berakhir lebih tinggi daripada 70%).
- Pelan kesihatan peringkat emas mempunyai nilai aktuari sekitar 80%
- Pelan kesihatan peringkat Platinum mempunyai nilai aktuari sekitar 90%
Dengan menggunakan sistem tingkat logam, orang yang tidak memahami dengan tepat bagaimana nilai aktuari berfungsi masih memahami secara intuitif bahawa rancangan tingkat emas memberikan lebih banyak faedah daripada rancangan tingkat gangsa (tetapi seperti yang dijelaskan di bawah, orang dengan pendapatan sederhana yang memilih rancangan perak akhirnya dapat memperoleh faedah tahap emas atau platinum, sebagai hasil daripada subsidi ACA yang mengurangkan kos di luar poket dan meningkatkan nilai aktuari).
Perlukah Saya Memilih Gangsa, Perak, Emas, atau Platinum?
Berasaskan pilihan tahap logam anda pada baki berapa banyak yang anda rela bayar dalam premium dengan berapa banyak liputan yang anda perlukan. Pelan bernilai lebih tinggi mempunyai premium yang lebih tinggi, tetapi mereka membayar peratusan perbelanjaan penjagaan kesihatan anda lebih tinggi daripada pelan bernilai rendah dan lebih rendah (tetapi insurans kesihatan tidak pernah mudah: Dalam beberapa kes, rancangan perak sekarang lebih mahal daripada rancangan emas, kerana cara penanggung insurans menangani hakikat bahawa kerajaan persekutuan tidak lagi mengganti mereka untuk kos pengurangan pembahagian kos).
Setiap artikel di bawah merangkumi bahagian mengenai siapa yang harus dipertimbangkan dan siapa yang harus menghindari tahap logam tertentu. Sekiranya anda memilih rancangan kesihatan, setelah anda menentukan tahap logam rancangan tersebut, pastikan anda tidak termasuk dalam senarai orang yang harus mengelakkan tahap tersebut.
- Pelan Gangsa
- Pelan Perak
- Pelan Emas
- Pelan Platinum (perhatikan bahawa banyak kawasan tidak mempunyai rancangan platinum untuk orang yang membeli insurans kesihatan mereka sendiri di pasaran individu)
Kelayakan anda untuk subsidi kerajaan boleh mempengaruhi pilihan tahap logam anda. Sekiranya anda layak mendapat subsidi pembahagian kos kerajaan (aka, pengurangan pembahagian kos, atau CSR) untuk membantu anda membayar potongan, copay, dan insurans syiling anda, anda tidak akan mendapat subsidi jika anda tidak membeli Pelan kesihatan peringkat perak menggunakan pertukaran insurans kesihatan negeri anda.
Sekiranya anda layak mendapat subsidi pembahagian kos dan anda membeli rancangan perak, anda akhirnya boleh mendapat liputan yang setara dengan pelan emas atau platinum, untuk harga pelan perak. Oleh itu, penting untuk memperhatikan perincian setiap rancangan yang ada, bukannya hanya menganggap bahawa satu tahap logam akan menjadi pilihan yang lebih baik daripada yang lain.
Dan dalam satu lagi perubahan intuitif, premium untuk rancangan emas di beberapa kawasan, untuk beberapa enrolle, sebenarnya lebih rendah daripada premium untuk rancangan perak. Ini kerana Pentadbiran Trump berhenti membayar balik syarikat insurans untuk kos CSR pada akhir 2017, dan syarikat insurans di kebanyakan negeri telah menambahkan kos CSR ke premium pelan perak. Itu menghasilkan subsidi premium yang jauh lebih besar di beberapa kawasan, dan harga tingkat logam yang tidak mengikuti corak yang diharapkan (iaitu, tahap logam yang lebih tinggi menjadi lebih mahal). Sekiranya anda mendapat subsidi premium, anda mungkin mendapati bahawa rancangan emas lebih murah daripada rancangan perak, dan anda mungkin mendapati bahawa rancangan gangsa sangat murah atau bahkan percuma.
Mengapa Tidak Memilih Yang Paling Murah?
Walaupun semua rancangan pada tahap tertentu akan mempunyai nilai aktuari yang sama, mereka akan berbeza dengan cara lain. Pertimbangkan perbezaan tersebut semasa memilih rancangan; pilih rancangan yang sesuai dengan keadaan anda.
Sebagai contoh, satu pelan emas mungkin boleh ditolak $ 1,500 dan jaminan syiling sebanyak 15%. Pelan emas lain mungkin ditolak rendah dipasangkan dengan jaminan wang syiling dan copays yang lebih tinggi. Sekiranya anda tidak mampu membayar potongan yang lebih besar sebelum insurans kesihatan anda dimulakan, anda mungkin memilih pelan dengan potongan yang lebih rendah walaupun ia mempunyai premium yang sedikit lebih tinggi. Anda tahu nilai aktuari semua rancangan emas kira-kira sama, jadi pilihan anda dibuat berdasarkan gambaran yang lebih terperinci mengenai kemungkinan anda akan menggunakan rancangan tersebut sepanjang tahun.
Titik perbandingan lain adalah rangkaian rancangan kesihatan. Adakah doktor anda dalam rangkaian dengan semua rancangan kesihatan yang anda bandingkan? Adakah rangkaian penyedia setiap rancangan cukup besar untuk memberi anda pilihan penyedia yang baik jika anda memutuskan bahawa anda tidak menyukai doktor atau hospital tertentu dan mahu beralih ke yang lain?
Formula ubat preskripsi (senarai ubat terlindung) juga akan berbeza antara satu syarikat insurans dengan yang lain. Oleh itu, anda mungkin melihat tiga rancangan perak yang berbeza, tetapi hanya satu daripadanya yang merangkumi ubat tertentu yang anda ambil.
Adakah satu rancangan memberi anda lebih banyak kebebasan memilih daripada yang lain? HMO umumnya tidak akan membayar penjagaan yang anda dapatkan di luar rangkaian. Walau bagaimanapun, PPO akan membayar untuk penjagaan di luar rangkaian, tetapi pada kadar yang lebih rendah daripada jika anda tinggal di dalam rangkaian. PPO tidak tersedia di semua kawasan, tetapi apabila tersedia, mereka cenderung menjadi antara pilihan yang lebih mahal. Adakah anda sanggup membayar premium yang lebih tinggi untuk rancangan yang membolehkan anda mendapatkan rawatan di luar rangkaian jika anda mahu? Atau adakah anda lebih suka melepaskan kebebasan memilih itu, tetapi membayar premium yang lebih rendah?
Adakah skor kualiti untuk satu rancangan jauh lebih baik daripada rancangan yang bersaing? Adakah premium untuk satu rancangan jauh lebih rendah daripada rancangan bersaing dengan skor kualiti yang serupa?
Sekiranya anda merancang untuk menggunakan insurans kesihatan anda dengan banyak, bandingkan jumlah maksimum dari poket. Sekiranya satu pelan mempunyai jumlah maksimum poket yang jauh lebih rendah daripada rancangan lain pada tahap yang sama, anda mungkin menjimatkan wang untuk memilih pelan dengan maksimum yang lebih rendah.
.jpg)
