Apakah Pengkodan dalam Pengubatan Perubatan?

Pengkodan adalah penipuan perubatan palsu di mana bil yang dihantar untuk perkhidmatan kesihatan lebih mahal daripada yang seharusnya berdasarkan pada perkhidmatan yang dilakukan. Bil yang dapat dikodkan dapat dikirimkan kepada mana-mana pembayar — sama ada syarikat insurans kesihatan swasta, Medicaid, Medicare, atau pesakit.

Walaupun bukan merupakan norma dengan cara apa pun, pengekodan dapat terjadi ketika anda menerima layanan diagnostik, prosedur perubatan, atau mengunjungi penyedia penjagaan kesihatan anda. Akibat pengekodan adalah peningkatan kos rawatan kesihatan untuk semua orang kerana pemerintah dan pembayar swasta mengagihkan kos penjagaan kesihatan di antara setiap orang.

Kod Bil

Setiap ujian diagnostik, lawatan pejabat, atau prosedur perubatan yang dilakukan oleh doktor atau penyedia perkhidmatan kesihatan lain mempunyai kod Terminologi Prosedur Semasa (CPT) yang sesuai yang ditetapkan oleh Persatuan Perubatan Amerika (AMA).

Apabila hospital anda mengirimkan bil kepada pembayar anda, kod CPT tersebut sesuai dengan prosedur, dan prosedur dan perkhidmatan yang berlainan mempunyai biaya yang lebih tinggi atau lebih rendah. Walaupun kodnya tidak diterjemahkan secara langsung ke pembayaran, pembayaran di hospital harus tepat selagi tagihan tersebut mengandungi kod yang benar.

Bagaimana Pengkodan Berlaku

Apabila sebuah hospital menaikkan kod, ini bermaksud bahawa penagih memberikan kod untuk perkhidmatan atau prosedur yang lebih mahal daripada yang dilakukan.

Sebagai contoh, sinar-x sederhana boleh dikenakan sebagai x-ray yang lebih kompleks, termasuk lebih banyak paparan daripada yang sebenarnya dilakukan. Penenang mungkin dikenakan bayaran sebagai anestesia yang lebih kompleks, atau prosedur yang dilakukan oleh pembantu atau jururawat boleh dikenakan bayaran seolah-olah dilakukan oleh doktor.

Mengapa Pengkodan Berlaku

Upkoding adalah tidak sah, tetapi ada hospital dan penyedia perkhidmatan kesihatan yang terperangkap melakukannya. Pentadbir yang menjalankan sistem penjagaan kesihatan boleh mendapat keuntungan secara profesional apabila keuntungan mereka mengagumkan, dan pengekodan adalah salah satu cara untuk mewujudkannya dengan menipu sistem.

Sebilangan amalan perubatan menipu, meraih ratusan ribu, atau bahkan berjuta-juta dolar. Kadang-kadang, doktor, jururawat, dan penyedia amalan lanjutan yang bekerja tidak menyedari bahawa perkhidmatan mereka sendiri sedang dikemas kini sekiranya majikan yang berniat jahat menyekat penagihan.

Kos Pengkodan Wang Pengguna

Kesan pengekodan yang paling besar adalah kenaikan kos untuk pembayar kesihatan - yang mereka serahkan kepada pengguna.

Apabila pembayar kerajaan akhirnya membayar dolar yang berlebihan untuk penjagaan kesihatan, ini tercermin dalam cukai dan anggaran pemerintah. Apabila syarikat insurans kesihatan membayar lebih, mereka meningkatkan kos premium penjagaan kesihatan kepada pengguna sebagai cara untuk mengimbangi kerugian kewangan.

Apa yang Perlu Dilakukan Sekiranya Anda Mengesyaki Pengkodan

Sekiranya anda prihatin bahawa hospital di mana anda menerima rawatan perubatan anda bersalah kerana melakukan pengekodan, ada beberapa langkah yang boleh anda ambil untuk memastikan pembayar anda tidak ditagih secara palsu. Anda boleh memulakan dengan memeriksa Anggaran Manfaat (EOB) anda untuk melihat perkhidmatan apa yang dibayar oleh pembayar kesihatan anda dan jika ia sesuai dengan perkhidmatan yang anda ingat terima.

Sekiranya anda rasa ada masalah dengan bil anda, anda boleh mengambil tindakan:

• Pertama, hubungi pembekal anda dan tanyakan mengenainya. Mereka boleh menerangkan kepada anda mengapa ia betul, mereka mungkin menawarkan untuk membetulkannya, atau mereka mungkin terganggu oleh perbezaan seperti anda.
• Perlu diingat bahawa doktor anda tidak bertanggungjawab untuk menagih anda untuk perkhidmatan yang anda rujuk — jika makmal atau kemudahan diagnostik menagih anda untuk perkhidmatan yang tidak sama dengan perkhidmatan yang anda terima, pastikan untuk memberitahu doktor anda, kerana dia mungkin berhenti merujuk kepada kemudahan itu.
• Pertimbangkan untuk menghubungi kemudahan diagnostik atau makmal tempat anda menjalani ujian untuk melihat apakah ada penjelasan yang munasabah untuk bil anda.
• Sekiranya EOB anda kelihatan sangat aneh dan anda yakin penipuan sedang berlaku, maklumkan kepada pembayar penjagaan kesihatan anda mengenai kebimbangan anda.

• Sekiranya pembayar anda adalah syarikat insurans swasta, hubungi talian perkhidmatan pelanggan mereka dan tanyakan kepada siapa anda harus melaporkan penipuan yang berkaitan.
• Sekiranya anda menerima Medicaid, anda perlu menghubungi pejabat Medicaid negeri anda untuk mengetahui bagaimana mereka mahu pengekodan atau penipuan lain dilaporkan.
• Sekiranya pembayar anda adalah Medicare, anda akan menemui langkah-langkah untuk melaporkan penipuan, termasuk pengekodan, di laman web Medicare.

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Sayangnya, hospital, penyedia perkhidmatan kesihatan, dan kemudahan diagnostik terperangkap. Ini boleh mengakibatkan pemecatan pentadbir atau bahkan penjara. Namun, seringkali, mereka yang paling mahir dalam jenis kegiatan haram ini dapat bersembunyi di sebalik kerusakan sistemik atau birokrasi untuk mengelakkan diri daripada disalahkan atas masalah tersebut.