Apa itu Pertukaran Insurans Kesihatan?

Luciano Lozano / Getty Images

Pertukaran insurans kesihatan, atau dikenali sebagai pasaran insurans kesihatan, adalah kawasan perbandingan untuk membeli insurans kesihatan. Syarikat insurans kesihatan swasta menyenaraikan rancangan kesihatan mereka dengan pertukaran itu, dan perbandingan orang membeli di antara senarai rancangan kesihatan yang ada.

Frasa pertukaran insurans kesihatan paling sering merujuk kepadaawampertukaran insurans kesihatan yang dikembangkan oleh kerajaan kerana Akta Penjagaan Terjangkau (BPR, juga dikenali sebagai Obamacare) walaupun pertukaran insurans kesihatan swasta memang wujud. Pertukaran insurans kesihatan swasta biasanya dirancang untuk melayani beberapa majikan besar, jadi kebanyakan orang hanya akan menemuinya ketika mendaftar untuk insurans kesihatan berasaskan pekerjaan.

Pertukaran insurans kesihatan awam digunakan untuk membeli rancangan insurans kesihatan individu dan keluarga yang mematuhi ACA ("individu dan keluarga" atau "pasaran individu" bermaksud insurans kesihatan yang dibeli orang sendiri, berbanding dengan perlindungan yang diperoleh melalui majikan atau melalui program yang dikendalikan oleh kerajaan seperti Medicare atau Medicaid). Dan pertukaran ini adalah satu-satunya tempat orang dapat memperoleh subsidi premium dan pengurangan pembahagian kos, yang berfungsi untuk mengurangkan premium dan kos di luar saku untuk berjuta-juta pendaftar yang layak (9.6 juta orang menerima subsidi premium melalui pertukaran pada tahun 2020, dan 5.6 juta orang menerima pengurangan pembahagian kos).

Orang yang layak untuk Medicaid berdasarkan pendapatan mereka boleh mendaftar ke Medicaid melalui pertukaran di negeri mereka (sama ada secara langsung, atau pertukaran akan mengarahkan mereka ke pejabat Medicaid negeri setelah penentuan kelayakan awal menunjukkan bahawa mereka mungkin layak untuk Medicaid) .

Di beberapa negeri, rancangan kumpulan kecil untuk perniagaan kecil juga tersedia melalui bursa. Tetapi segmen pasar mereka telah menarik sedikit orang yang mendaftar, dan kerajaan persekutuan mengumumkan pada bulan Mei 2017 bahawa mereka tidak akan lagi menjalankan pendaftaran perniagaan kecil sistem (digunakan di 33 negeri pada tahun 2017) selepas akhir tahun 2017. Sebaliknya, perniagaan kecil di negeri-negeri tersebut mendaftar secara langsung melalui syarikat insurans atau dengan bantuan broker, dan membayar premium kepada penanggung insurans daripada membuat pembayaran premium melalui pertukaran . Tetapi rancangan yang diperakui oleh KEDAI, melalui ejen, broker dan syarikat insurans, hanya tersedia di kawasan terhad di beberapa negeri tersebut; kebanyakan negeri yang menggunakan HealthCare.gov sama sekali tidak mempunyai rancangan yang diperakui oleh KEDAI lagi, kerana minat yang rendah terhadap program tersebut.

Tetapi artikel ini memfokuskan kepada pertukaran insurans kesihatan awam ACA dan rancangan insurans kesihatan pasaran individu yang merangkumi sebahagian besar pendaftaran rancangan swasta bursa. Ini "pertukaran," jamak, kerana setiap negeri mempunyai pertukaran. Dan walaupun perkataanpasarmenggunakan gambaran mental dari tempat fizikal di mana pembeli mengembara dari gerai ke gerai memeriksa barang-barang penjual, kebanyakan orang mengakses pertukaran insurans kesihatan melalui internet.

Pertukaran insurans kesihatan terbesar, HealthCare.gov, dikendalikan oleh kerajaan persekutuan, melayani pembeli insurans kesihatan di 36 negeri. 14 negeri lain dan District of Columbia masing-masing menjalankan pertukaran mereka sendiri (contohnya, platform seperti Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health, dan Connect for Health Colorado). Sebilangan negeri yang kini menggunakan HealthCare.gov - termasuk Maine, Virginia, Kentucky, dan New Mexico - berada dalam pelbagai peringkat untuk beralih ke pertukaran mereka sendiri yang dikendalikan sepenuhnya pada tahun-tahun mendatang, sehingga jumlah negara yang bergantung pada platform pertukaran yang dikendalikan oleh persekutuan dijangka menurun dari masa ke masa.

Bursa Adalah Portal Pendaftaran - Bukan Itu Penanggung Anda

Penting untuk memahami bahawa pertukaran hanyalah platform untuk liputan pembelian. Sekiranya anda membeli insurans kesihatan melalui Covered California, misalnya (pertukaran yang dikendalikan oleh negara di California), Covered California bukan syarikat insurans anda. Sebaliknya, syarikat insurans anda akan menjadi Health Net atau Blue Shield, atau Anthem atau mana-mana syarikat insurans swasta lain yang menawarkan perlindungan melalui California yang Dilindungi.

Negara mempunyai pilihan untuk membuat pertukaran mereka sendiri atau bergantung kepada kerajaan persekutuan untuk membuat pertukaran untuk mereka. Beberapa negeri mempunyai pertukaran hibrid yang merupakan perkongsian antara kerajaan negeri dan persekutuan atau pertukaran yang dikendalikan oleh negeri yang menggunakan platform pendaftaran persekutuan (HealthCare.gov). Sehingga tahun 2021, terdapat 15 pertukaran yang dikendalikan sepenuhnya oleh kerajaan, enam pertukaran yang dikendalikan oleh negara yang menggunakan HealthCare.gov untuk pendaftaran, enam pertukaran perkongsian negeri-persekutuan, dan 24 pertukaran yang dikendalikan oleh persekutuan (hingga tahun rencana 2020. Pennsylvania dan New Jersey digunakan HealthCare.gov, tetapi kedua-duanya beralih ke menjalankan platform pertukaran mereka sendiri pada musim gugur 2020).

Dan untuk menjelaskan satu perkara lain yang kadang-kadang menimbulkan kekeliruan, istilah "pertukaran" dan "pasar" digunakan secara bergantian. Tetapi istilah "pasar" digunakan secara lebih umum. Oleh itu, sementara pertukaran atau pasaran insurans kesihatan merujuk secara khusus kepada portal di setiap negeri yang dapat digunakan orang untuk membandingkan pelbagai pilihan dan mendaftar, istilah "pasaran insurans kesihatan" berlaku lebih luas, dan dapat merangkumi rancangan yang dijual di luar bursa dan majikan -Rancangan yang disponsori serta rancangan untuk nenek moyang (dua jenis liputan terakhir tidak lagi tersedia untuk pendaftar baru, tetapi masih berlaku untuk banyak majikan dan individu yang sebelumnya membelinya).

Apa Perbezaan Antara "On-Exchange" dan "Off-Exchange"?

Sekiranya anda membeli rancangan insurans kesihatan di pasaran individu, anda mungkin akan mendengar orang merujuk kepada rancangan "pertukaran" berbanding rancangan "pertukaran". Pelan "pertukaran" hanyalah rancangan yang dibeli melalui bursa. Orang boleh membeli sendiri rancangan pertukaran, atau mereka boleh mendapatkan bantuan daripada broker atau navigator (dan dalam beberapa kes, rancangan "on-exchange" boleh dibeli melalui laman web broker dalam talian; ajukan banyak soalan jika anda bekerjasama dengan broker atau laman web peribadi, untuk memastikan anda mendapat rancangan pertukaran jika itu pilihan anda).

Pelan "pertukaran", sebaliknya, dibeli tanpa melalui pertukaran ACA di negeri anda. Mereka boleh dibeli terus dari syarikat insurans, atau dengan bantuan broker.Subsidi premium dan subsidi pembahagian kos tidak tersedia jika anda membeli pelan pertukaran, walaupun anda layak (dan anda tidak boleh kembali dan menuntut subsidi premium pada penyata cukai anda jika anda membeli pelan pertukaran, sedangkan anda boleh jika anda membeli pelan pertukaran dan tidak mengambil subsidi premium terlebih dahulu).

Tetapi dalam banyak kes, rancangan itu sendiri serupa atau hampir sama, dalam dan luar pertukaran.Semua rancangan perubatan utama individu dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau lebih baru diwajibkan mematuhi sepenuhnya ACA, tidak kira sama ada ia dijual di bursa atau di luar pertukaranBahagian itu penting: Syarikat insurans tidak boleh menjual rancangan kesihatan perubatan utama yang tidak patuh di pasaran individu, walaupun mereka menjualnya di luar bursa.

Bergantung pada bagaimana negara anda mengatur pertukarannya, rancangan kesihatan yang tersedia dalam pertukaran mungkin harus mematuhi syarat tambahan selain hanya mematuhi ACA (misalnya, beberapa negeri memerlukan rancangan yang dijual di bursa untuk diseragamkan, dengan yang sama set faedah khusus yang ditawarkan oleh setiap syarikat insurans).

Sebilangan syarikat insurans memilih untuk hanya menawarkan rancangan mereka untuk dijual secara pertukaran, yang lain hanya menawarkannya untuk pertukaran, dan yang lain menawarkan rancangan untuk pertukaran dan pertukaran (perhatikan bahawa Washington DC tidak membenarkan rancangan dijual secara pertukaran; ACA -Perancangan kesihatan kumpulan individu dan kecil hanya boleh dibeli di sana melalui DC Health Link, pertukaran insurans kesihatan Daerah).

Pelan Tidak Patuh ACA Dijual Di Luar Bursa

Rancangan yang pada masa ini dijual di luar bursa tetapi tidak mematuhi BPR umumnya tergolong dalam kategori "faedah terkecuali," yang bermaksud mereka dikecualikan secara khusus dari peraturan BPR, dan, secara definisi, bukan perubatan utama individu insuran kesihatan. Manfaat yang dikecualikan termasuk insurans kesihatan jangka pendek, rancangan faedah terhad, rancangan ganti rugi tetap, suplemen kemalangan, rancangan penyakit kritikal / penyakit tertentu, dan insurans pergigian / penglihatan.

Terdapat juga pelbagai jenis liputan lain, termasuk kementerian perkongsian penjagaan kesihatan (dan rancangan Biro Pertanian di beberapa negeri, termasuk Kansas, Iowa, Tennessee, dan hingga 2021, Indiana), yang tidak dianggap sebagai insurans kesihatan dan dengan itu tidak tertakluk kepada peraturan dan undang-undang insurans kesihatan.

Beberapa rancangan ini, termasuk rancangan jangka pendek, rancangan kementerian perkongsian perawatan kesihatan, dan rancangan Biro Pertanian, dirancang untuk berfungsi sebagai liputan perubatan yang berdiri sendiri sekurang-kurangnya untuk sementara waktu, walaupun semuanya memiliki kekurangan dalam liputan mereka jika dibandingkan dengan Pelan yang mematuhi ACA - lebih banyak daripada yang lain. Manfaat lain yang dikecualikan dirancang untuk dijadikan perlindungan tambahan. Manfaat yang dikecualikan dan rancangan "bukan insurans" tersedia secara pertukaran di kebanyakan kawasan (dan rancangan pergigian / penglihatan tersedia secara pertukaran di banyak kawasan).

Siapa Yang Boleh Menggunakan Pertukaran?

Semua warganegara A.S. dan penduduk yang hadir secara sah yang tidak dipenjarakan dan tidak mendaftar di Medicare layak untuk membeli rancangan kesihatan di bursa di negeri tempat mereka tinggal. Pendatang tanpa izin tidak dapat mendaftar dalam liputan melalui pertukaran, walaupun tanpa subsidi premium.

Di beberapa negeri, perniagaan kecil juga dapat membeli liputan di bursa (di kebanyakan negeri, ini terhad kepada perniagaan yang mempunyai hingga 50 pekerja). Perhatikan bahawa di negeri-negeri yang menggunakan pertukaran perniagaan kecil HealthCare.gov, pertukaran tersebut tidak lagi menangani pendaftaran, dan meminta perniagaan mendaftar secara langsung dengan syarikat insurans. Beberapa pertukaran yang dikendalikan oleh negara juga menggunakan pendekatan ini, jadi ketersediaan pertukaran kesihatan kumpulan kecil dalam pertukaran agak terhad.

Sebagai hasil daripada Pindaan Grassley dalam BPR, Kongres dan kakitangannya diminta untuk mendapatkan liputan dalam pertukaran tersebut. Untuk memenuhi syarat ini dan memastikan bahawa Kongres dan pekerja tidak kehilangan sumbangan premium majikan mereka, pemerintah membuat penyelesaian yang membolehkan Kongres dan pekerja mendaftar dalam rancangan kelompok kecil melalui pertukaran yang dikendalikan oleh negara di District of Columbia (DC Health Link) . DC Health Link melaporkan pada bulan April 2017 bahawa kira-kira 11,000 orang anggota kumpulan kecil mereka adalah anggota Kongres dan kakitangannya. Tempoh pendaftaran terbuka tahunan untuk anggota Kongres dan kakitangan mereka berlangsung selama satu bulan pada musim gugur (itu tetingkap pendaftaran untuk perlindungan yang ditaja oleh majikan, jadi tidak sama dengan tempoh pendaftaran terbuka yang berlaku untuk individu yang membeli insurans kesihatan mereka sendiri melalui DC Health Link).

Berapa Banyak Orang Mendapat Liputan Melalui Pertukaran BPR?

Pada akhir pendaftaran terbuka untuk liputan 2020 (yang berakhir pada 15 Disember 2019, di kebanyakan negeri), jumlah pendaftaran pertukaran dalam rancangan pasaran individu berjumlah 11.4 juta orang, termasuk pendaftaran yang dilakukan melalui HealthCare.gov dan 13 pertukaran yang dikendalikan oleh kerajaan Pendaftaran yang berkuat kuasa (iaitu, kebijakan berkuatkuasa) pada awal tahun 2020 berjumlah sekitar 10.7 juta orang. Pendaftaran yang berkuat kuasa selalu lebih rendah daripada jumlah orang yang mendaftar semasa pendaftaran terbuka, kerana selalu ada beberapa orang yang tidak membayar premium awal atau yang membatalkan perlindungan mereka sejurus selepas mendaftar.

Bilangan orang yang mendaftar dalam rancangan pasaran individu melalui pertukaran meningkat lebih banyak daripada biasa sepanjang tahun 2020, kerana berjuta-juta orang Amerika menghadapi sekurang-kurangnya kehilangan perlindungan sementara yang ditaja oleh majikan kerana pandemi COVID-19. Banyak dari mereka mempunyai pilihan untuk meneruskan rancangan yang ditaja oleh majikan mereka dengan COBRA atau kesinambungan negara, tetapi mereka juga mempunyai pilihan untuk membeli liputan individu di bursa, dengan subsidi premium dan pengurangan pembahagian kos jika pendapatan mereka menjadikan mereka layak. Dan walaupun jendela pendaftaran terbuka untuk tahun 2020 berakhir sebelum wabak COVID berlaku di A.S., kehilangan perlindungan yang ditaja oleh majikan mencetuskan tempoh pendaftaran khas, tidak kira bila ia berlaku sepanjang tahun.

Perniagaan kecil dapat mendaftar dalam rancangan melalui bursa, tetapi ada kurang dari 200,000 orang yang mendaftar dalam rancangan pertukaran usaha kecil di seluruh negara pada tahun 2017 — sebagian besar pendaftar pertukaran ACA memiliki liputan di pasar individu.

Bagaimana Pertukaran Insurans Kesihatan Berfungsi

Pertukaran dirancang untuk meningkatkan persaingan dan memudahkan perbandingan perbelanjaan.Syarikat insurans bersaing untuk perniagaan anda di bursa. Persaingan langsung ini bertujuan untuk mengurangkan kos premium insurans kesihatan. Pertukaran / pasar memudahkan perbandingan rancangan dengan menggunakan pendekatan "epal ke epal":

Semua polisi insurans kesihatan yang ditawarkan melalui bursa menyediakan satu set minimum manfaat kesihatan penting, walaupun liputan khusus yang ditawarkan akan berbeza dari satu negeri ke negara lain, bergantung pada rancangan penanda aras yang digunakan oleh negara. (Meliputi faedah kesihatan penting adalah sebahagian daripada mematuhi ACA, jadi pelan perubatan utama individu yang ada di kawasan anda juga akan merangkumi faedah kesihatan yang penting.):

• Penjagaan ambulatori (rawatan pesakit luar)
• Perkhidmatan kecemasan
• Kemasukan ke hospital
• Penjagaan bersalin dan bayi baru lahir
• Penjagaan kesihatan mental, termasuk rawatan untuk gangguan penggunaan bahan)
• Ubat preskripsi
• Perkhidmatan pemulihan dan perkhidmatan habilitatif, termasuk peranti
• Perkhidmatan makmal
• Penjagaan pencegahan
• Penglihatan dan penjagaan gigi pediatrik (liputan untuk perkhidmatan pergigian dan penglihatan orang dewasa tidak diperlukan. Dan peraturan untuk liputan gigi kanak-kanak sedikit berbeza dengan faedah kesihatan penting yang lain).

Pelan standard tersedia di bursa di beberapa negeri. Di pertukaran California, semua rancangan diseragamkan.

Semua polisi insurans kesihatan yang ditawarkan dalam pertukaran mesti mematuhi salah satu daripada lima tahap faedah: malapetaka, gangsa, perak, emas, atau platinum. Dalam dan luar pertukaran, tahap faedah polisi (gangsa, perak, emas, atau platinum) menerangkan peratusan perbelanjaan rawatan kesihatan tertutup yang akan dibayar oleh pelan, atau dikenali sebagai nilai aktuari (AV) rancangan. Anda boleh mengetahui lebih lanjut tentang bagaimana tahap manfaat ini berfungsi, "Gangsa, Perak, Emas, dan Platinum - Memahami Sistem Tingkat Logam." Di kebanyakan kawasan di negara ini, rancangan platinum jarang atau tidak tersedia sama sekali di pasaran individu. Pelan perak dan emas boleh didapati di semua kawasan di negara ini (syarikat insurans yang menawarkan rancangan dalam pertukaran diminta untuk menawarkannya pada tahap perak dan emas, minimum) dan hampir setiap daerah di AS mempunyai rancangan gangsa.

Pelan malapetaka merangkumi kurang daripada 60% kos faedah kesihatan yang penting bagi penduduk biasa, tetapi mereka masih harus mematuhi had kos ACA yang tidak mencukupi. Pelan bencana juga merangkumi tiga lawatan pejabat penjagaan primer sebelum dikurangkan, dan penjagaan pencegahan tertentu dilindungi sepenuhnya, sama seperti pada semua rancangan yang mematuhi ACA. Semua yang lain terpakai kepada yang boleh dikurangkan dan hanya dilindungi setelah ia ditunaikan. Baik di dalam bursa maupun di luar bursa, rancangan Bencana hanya tersedia bagi mereka yang berumur 30 tahun ke atas atau bagi mereka yang layak mendapat pengecualian kesulitan dari mandat untuk membeli liputan (walaupun tidak ada lagi hukuman federal kerana tidak mempunyai perlindungan, mandat itu sendiri masih wujud dan pengecualian masih diperlukan untuk membeli rancangan bencana sekiranya anda berusia 30 tahun ke atas).

Pertukaran memberikan subsidi untuk membantu membayar insurans kesihatan.Pertukaran insurans kesihatan adalah satu-satunya jalan masuk untuk subsidi kerajaan (kredit cukai premium) yang menjadikan insurans kesihatan lebih berpatutan untuk orang Amerika dengan pendapatan sederhana. Anda boleh memohon subsidi insurans kesihatan kerajaan melalui pertukaran insurans kesihatan anda, dan subsidi itu hanya baik untuk insurans kesihatan yang dibeli di bursa insurans kesihatan. Ketahui lebih lanjut mengenai subsidi insurans kesihatan di, "Bolehkah Saya Mendapatkan Bantuan Membayar Insurans Kesihatan?"

Walaupun anda fikir anda mungkin layak mendapat subsidi premium tetapi tidak pasti kerana turun naik pendapatan, anda ingin mempertimbangkan untuk membeli rancangan melalui pertukaran. Anda boleh membayar harga penuh dan kemudian kembali kemudian dan menuntut subsidi (kerana ia benar-benar hanya kredit cukai) pada penyata cukai anda. Tetapi anda tidak boleh melakukannya sekiranya membeli rancangan anda secara pertukaran.

Namun, ada kelainan baru yang mulai berlaku pada tahun 2018: Orang yang tidak layak mendapat subsidi premium dan yang ingin membeli pelan tingkat perak mungkin mendapati bahawa versi rancangan yang tidak dapat ditukar adalah lebih murah. Itu kerana cara subsidi kos pembaharuan ditambahkan ke premium.

Walau bagaimanapun, pada tahun 2018 dan 2019, anda tidak dapat beralih ke rancangan pertukaran pada pertengahan tahun jika pendapatan anda menurun dan menjadikan anda layak mendapat subsidi. Selalu ada pengecualian untuk orang yang mengalami acara kelayakan, tetapi perubahan pendapatan bukan acara kelayakan melainkan anda sudah mendaftar dalam rancangan pertukaran. Itu berubah pada tahun 2020, bagaimanapun, dengan pengenalan tempoh pendaftaran khas baru untuk orang yang mempunyai liputan pertukaran dan yang mengalami perubahan pendapatan yang menjadikan mereka baru layak mendapat subsidi. Tetapi tetap penting untuk berhati-hati pertimbangkan kebaikan dan keburukan dalam membuat perubahan rancangan pertengahan tahun (iaitu, dari pertukaran ke pertukaran), kerana potongan dan perbelanjaan di luar poket biasanya bermula apabila anda beralih ke rancangan baru.

Sebagai tambahan kepada subsidi premium, subsidi pembahagian kos (juga dikenali sebagai pengurangan pembahagian kos) juga hanya tersedia jika anda membeli rancangan perak melalui pertukaran di negeri anda. Sekiranya pendapatan anda menjadikan anda layak untuk subsidi perkongsian kos dan / atau subsidi premium, anda ingin mendaftar melalui pertukaran (berbanding dengan mendaftarkan syarikat insurans di luar pertukaran) untuk memanfaatkan bantuan yang ada.

Mencari Pertukaran Insurans Kesihatan Anda

Negeri anda mungkin menjalankan pertukaran insurans kesihatan sendiri seperti yang dikendalikan oleh California, Covered California. Atau, negeri anda mungkin memilih untuk tidak membuat pertukaran insurans kesihatan, atau membuat pertukaran tetapi menggunakan platform pendaftaran persekutuan. Sekiranya demikian, penduduk menggunakan pertukaran kerajaan persekutuan di HealthCare.gov.

Negeri-negeri berikut mempunyai laman web pendaftaran mereka sendiri, walaupun anda boleh mendapatkannya dengan memulakan di HealthCare.gov dan mengklik negeri anda atau memasukkan poskod anda:

• California
• Colorado
• Connecticut
• Daerah Columbia
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• Jersi baru
• New York
• Pennsylvania
• Pulau Rhode
• Vermont
• Washington

Di setiap negeri, pendaftaran di bursa (dan di luar bursa) terhad kepada tetingkap pendaftaran terbuka tahunan (1 November hingga 15 Disember di kebanyakan negeri) dan tempoh pendaftaran khas yang dipicu oleh acara yang layak.

Negeri-negeri yang menjalankan platform pendaftaran pertukaran mereka sendiri (iaitu, mereka tidak menggunakan HealthCare.gov) dapat membuat tempoh pendaftaran khas mengikut budi bicara mereka, dan kebanyakan dari mereka juga menawarkan tempoh pendaftaran terbuka umum yang lebih panjang setiap tahun.