Memahami Pengecualian Insurans Kesihatan & Perlindungan yang Boleh Dikreditkan

Banyak orang Amerika mempunyai masalah berkaitan kesihatan yang dapat ditentukan oleh syarikat insurans sebagai keadaan yang sudah ada. Keadaan yang sudah ada adalah masalah kesihatan yang adasebelum inianda memohon polisi insurans kesihatan atau mendaftar dalam rancangan kesihatan baru.

Pada akhirnya, syarikat insurans swasta dan rancangan kesihatan adalah perniagaan yang tertumpu pada asas kewangan mereka. Oleh itu, adalah kepentingan terbaik mereka, untuk mengecualikan orang dengan keadaan yang sudah ada, mengenakan tempoh menunggu sebelum perlindungan bermula atau mengenakan premium yang lebih tinggi dan perbelanjaan di luar poket untuk menampung orang dengan keadaan yang sudah ada kerana orang-orang tersebut mungkin akan menanggung kos penanggung insurans lebih banyak dalam perbelanjaan tuntutan.

Tetapi peruntukan tersebut tidak popular dan menyukarkan orang untuk mendapatkan liputan kesihatan, itulah sebabnya pelbagai peraturan negeri dan persekutuan mengatur masalah ini di kebanyakan pasar insurans.

Keadaan yang sudah ada boleh menjadi sesuatu yang biasa seperti tekanan darah tinggi atau alergi, atau sama seriusnya dengan barah, diabetes jenis 2, atau asma - masalah kesihatan kronik yang mempengaruhi sebahagian besar penduduk.

Sebelum tahun 2014, di kebanyakan negeri, rancangan kesihatan pasaran individu (jenis yang anda beli sendiri, berbanding mendapatkan dari majikan) boleh menolak perlindungan untuk apa-apa yang berkaitan dengan keadaan anda yang sedia ada, mengenakan premium yang lebih tinggi berdasarkan sejarah perubatan anda , atau bahkan menolak permohonan anda sama sekali.

Sekiranya anda mendaftar dalam rancangan majikan, anda menghadapi kemungkinan masa menunggu untuk perlindungan kondisi yang sudah ada jika anda tidak mempertahankan perlindungan berterusan sebelum mendaftar dalam rancangan baru.

Akta Penjagaan Mampu dan Keadaan yang Ada

Salah satu ciri utama Akta Perlindungan Pesakit dan Penjagaan Terjangkau yang ditandatangani dalam undang-undang pada bulan Mac 2010, adalah penghapusan syarat-syarat keadaan yang sudah ada yang dikenakan oleh rancangan kesihatan.

Berkuat kuasa pada bulan September 2010, anak-anak di bawah usia 19 tahun dengan keadaan yang sudah ada tidak dapat dinafikan akses ke rancangan kesihatan ibu bapa mereka, dan syarikat insurans tidak lagi dibenarkan untuk mengecualikan keadaan yang sudah ada dari perlindungan kesihatan anak.

Pada Januari 2014, semua rancangan kesihatan perubatan utama yang baru (termasuk yang dijual di bursa dan juga rancangan yang dijual di luar bursa) diharuskan untuk dijamin, yang bermaksud bahawa keadaan yang sudah ada tidak lagi dapat dipertimbangkan ketika pemohon mendaftar.

Premium hanya boleh berbeza-beza berdasarkan usia, kode pos, penggunaan tembakau, dan ukuran keluarga. Oleh itu, seseorang yang berada di pertengahan rawatan barah akan membayar premium yang sama dengan jiran seusia mereka yang sihat sepenuhnya, dan rawatan barah akan dilindungi oleh rancangan kesihatan baru.

Kemudian dalam artikel ini, kita akan melihat pengembangan rancangan yang bukan liputan perubatan utama (dan yang terus mengecualikan keadaan yang sudah ada) di bawah Pentadbiran Trump. Tetapi pertama, mari kita lihat bagaimana keadaan yang ada sebelum ini dirawat sebelum pembaharuan ACA berlaku:

Pengecualian Keadaan Pra-ACA

Pra-ACA, keadaan yang sudah ada boleh mempengaruhi perlindungan insurans kesihatan anda. Sekiranya anda memohon insurans di pasaran individu, beberapa syarikat insurans kesihatan akan menerima anda secara bersyarat dengan memberikan tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada, atau penuh pengecualian pada keadaan yang sudah ada.

Walaupun rancangan kesihatan telah menerima anda dan anda membayar premium bulanan anda, anda tidak akan mempunyai perlindungan untuk rawatan atau perkhidmatan yang berkaitan dengan keadaan anda yang sudah ada sebelumnya.

Bergantung pada polisi dan peraturan insurans negara anda, tempoh pengecualian ini dapat berkisar antara enam bulan hingga pengecualian tetap.

Rancangan pasaran individu: Contohnya, Lori adalah penulis lepas berusia 48 tahun, mendapat liputan kesihatan di pasaran individu pra-ACA. Dia mempunyai tekanan darah tinggi yang terkawal dengan baik dengan dua ubat. Dia memutuskan untuk membeli insurans kesihatan sendiri yang merangkumi perlindungan dadah.

Satu-satunya rancangan kesihatan yang berpatutan yang dapat dijumpainya mempunyai tempoh pengecualian 12 bulan untuk tekanan darah tinggi. Selama 12 bulan pertama polisinya, semua tuntutannya (termasuk lawatan ke doktor dan ubat-ubatan) yang berkaitan dengan tekanan darah tinggi ditolak. Namun, pada tahun pertama liputan itu, dia juga mendapat selesema dan jangkitan saluran kencing, yang keduanya ditutup sepenuhnya kerana tidak ada keadaan yang sudah ada sebelumnya.

Walaupun tempoh pengecualian keadaan pra-sedia ada sementara digunakan, juga umum untuk melihat pengecualian keadaan yang sudah ada sebelumnya di pasaran insurans kesihatan individu. Di bawah pengecualian tersebut, keadaan yang sudah ada tidak akan dilindungi oleh rancangan tersebut.

Seseorang yang patah tangan dalam kemalangan papan luncur salju pada usia remaja dan berakhir dengan batang titanium di lengannya mungkin telah ditawarkan rancangan di pasar individu di kemudian hari, tetapi dengan pengecualian tetap mengenai apa-apa yang berkaitan dengan "penetapan dalaman" (iaitu batang dan perkakasan tambahan) di lengannya.

Pada saat ACA diberlakukan, pengecualian keadaan yang sudah ada menjadi tidak biasa, dan kenaikan kadar pengunderaitan berlaku lebih kerap.Jadi dalam contoh Lori, di atas, sebuah syarikat insurans kesihatan mungkin telah bersetuju untuk melindungi Lori sepenuhnya (termasuk hipertensi), tetapi dengan premium yang 25 peratus atau 50 peratus lebih tinggi daripada kadar standard bagi seseorang yang seusia dengannya.

Sejak ACA dilaksanakan, keadaan yang sudah ada tidak lagi menjadi faktor harga atau kelayakan, dan aplikasi insurans tidak lagi bertanya tentang sejarah perubatan ketika orang mendaftar.

Pelan yang ditaja oleh majikan: Sekiranya anda mendapat insurans di tempat kerja anda, bergantung kepada majikan anda dan rancangan kesihatan yang ditawarkan, anda mungkin mempunyai tempoh pengecualian yang sudah ada sebelumnya. Walau bagaimanapun, tempoh pengecualian terhad kepada 12 bulan (18 bulan jika anda mendaftar lewat dalam rancangan kesihatan) dan hanya berlaku untuk keadaan kesihatan yang mana anda mendapatkan rawatan dalam 6 bulan sebelum anda mendaftar dalam rancangan kesihatan (perlindungan yang dipertingkatkan di bawah majikan -Rancangan kesihatan yang disokong adalah kerana HIPAA, dibincangkan di bawah).

Contohnya, Mike yang berusia 34 tahun mendapat pekerjaan baru setelah menganggur dan tidak diinsuranskan selama hampir setahun. Syarikat barunya membenarkan pekerja untuk mengambil bahagian dalam rancangan kesihatannya pada akhir tempoh gaji pertama. Mike menghidap asma ringan dan mengalami kecederaan lutut ketika bermain bola keranjang ketika berusia 20-an.

Dalam enam bulan sebelum waktu dia mendaftar dalam rancangan kesihatan majikannya, dia tidak mengadakan lawatan ke dokter dan tidak minum ubat. Oleh itu, dia tidak dikenakan masa pengecualian untuk keadaannya yang sudah ada sebelumnya.

Tidak lama selepas dia mula bekerja, asma semakin teruk, tetapi dia dilindungi sepenuhnya untuk semua perawatannya yang berkaitan dengan asma kerana tidak dianggap sebagai keadaan yang sudah ada sejak dia tidak menerima rawatan untuknya dalam enam bulan sebelum mendaftar dalam rancangan majikannya.

Sekarang setelah ACA telah dilaksanakan, tidak masalah lagi apakah Mike mempunyai perlindungan sebelum bergabung dengan rancangan majikan barunya, atau apakah dia mendapatkan rawatan untuk sebarang keadaan perubatan pada bulan-bulan sebelum bergabung dengan rancangan itu - keadaannya yang sudah ada dilindungi dengan cara apa pun .

HIPAA dan Liputan yang Boleh Dikreditkan

Pada tahun 1996, Kongres meluluskan Akta Kemudahtanggungjawaban dan Kebertanggungjawaban Insurans Kesihatan (HIPAA), undang-undang yang memberikan perlindungan yang signifikan bagi anda dan ahli keluarga anda, terutamanya ketika anda mendaftar dalam rancangan yang ditawarkan oleh majikan. Perlindungan ini merangkumi:

• Batasan penggunaan pengecualian keadaan yang sudah ada dalam rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan.
• Mencegah rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan daripada mendiskriminasi anda dengan menafikan perlindungan anda atau mengenakan bayaran lebih banyak untuk perlindungan berdasarkan masalah kesihatan anda atau ahli keluarga anda.
• Biasanya menjamin bahawa jika anda membeli insurans kesihatan, anda boleh memperbaharui perlindungan anda tanpa mengira keadaan kesihatan dalam keluarga anda.

Walaupun HIPAA tidak berlaku dalam semua situasi, undang-undang mempermudah orang beralih dari satu rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan ke yang lain, tanpa mengira keadaan yang sudah ada sebelumnya.

Dan walaupun perlindungan HIPAA tidak merangkumi liputan pasaran individu persendirian, beberapa negeri telah mengadopsi peraturan yang membenarkan individu yang memenuhi syarat HIPAA untuk membeli liputan terbitan yang dijamin di pasaran individu (yang memenuhi syarat HIPAA bermaksud bahawa orang itu mempunyai perlindungan kredit sekurang-kurangnya 18 bulan tanpa jurang lebih dari 63 hari, dan liputan yang boleh dipercayai terkini adalah di bawah rancangan yang ditaja oleh majikan, rancangan pemerintah, atau rancangan gereja; juga, individu tersebut mesti menghabiskan COBRA jika ia tersedia, dan tidak layak untuk Medicare atau Medicaid).

Tetapi di kebanyakan negeri, sebelum tahun 2014, jika individu yang memenuhi syarat HIPAA perlu membeli insurans kesihatan mereka sendiri dan mempunyai syarat yang sudah ada, satu-satunya pilihan terbitan yang dijamin adalah kumpulan berisiko tinggi yang dikendalikan oleh kerajaan.

Walaupun Pentadbiran Trump dan Republikan di Kongres berusaha (tidak berjaya) untuk memansuhkan dan mengganti ACA pada tahun 2017, pemansuhan ACA tidak akan mempengaruhi HIPAA, yang mendahului ACA hampir dua dekad.

Perlindungan yang Boleh Dikreditkan

Ciri penting HIPAA dikenali sebagai liputan yang boleh dipercayai. Perlindungan yang boleh dikreditkan adalah perlindungan insurans kesihatan yang anda miliki sebelum anda mendaftar dalam rancangan kesihatan baru anda, selagi ia tidak terganggu oleh tempoh 63 hari atau lebih.

Jumlah masa anda mendapat perlindungan insurans kesihatan yang "boleh dipercayai" dapat digunakan untuk mengimbangi tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada dalam rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan anda sebelum ACA menghilangkan tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada.

Intinya: Sekiranya anda mempunyai perlindungan kesihatan sekurang-kurangnya 18 bulan pada pekerjaan sebelumnya dan anda mendaftar dalam rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan baru anda tanpa rehat selama 63 hari atau lebih, rancangan kesihatan baru anda tidak dapat membuat anda menjalani pra- pengecualian syarat yang ada. Perlindungan pengguna ini sudah ada sebelum ACA, dan usaha untuk memansuhkan dan mengganti ACA (pada tahun 2017 tetapi juga potensi usaha masa depan) tidak akan memberi kesan kepada peruntukan ini, kerana ia merupakan sebahagian daripada HIPAA dan bukannya ACA .

Sebagai contoh, Greg memutuskan untuk menukar pekerjaan untuk peluang kenaikan pangkat yang lebih baik. Dia bekerja dengan perekrut dan mencari pekerjaan baru, yang dia mulakan dua minggu setelah mengundurkan diri dari jawatan sebelumnya. Pekerjaan barunya menawarkan insurans kesihatan yang serupa, tersedia setelah bulan pertama bekerja, dan dia mendaftar dalam rancangan keluarga. Walaupun Greg dalam keadaan sihat, isterinya menghidap diabetes jenis 2 dan salah seorang anaknya menghidap asma.

Greg telah bekerja di syarikat sebelumnya selama 2 tahun, di mana keluarganya dilindungi oleh rancangan majikan itu. Dia tidak mempunyai liputan selama dua minggu dia berada di antara pekerjaan, dan untuk bulan pertama pekerjaan barunya, tetapi durasinya yang tidak diinsuranskan kurang dari 63 hari. Oleh itu, walaupun keadaan kesihatan yang ada pada keluarganya, rancangan kesihatan Greg tidak dapat mengenakan tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada.

Sekarang setelah ACA telah dilaksanakan, majikan Greg tidak dapat mengenakan syarat menunggu syarat yang sudah ada pada setiap pendaftar baru, tanpa mengira sejarah perubatan atau sejarah insurans kesihatan mereka. Tetapi walaupun tanpa ACA, keluarga Greg akan dilindungi dari pengecualian keadaan dan tempoh menunggu yang ada, terima kasih kepada HIPAA.

Syarat yang ada dan Pentadbiran Trump

Pada tahun 2016, bekas Presiden Trump berkempen dengan janji untuk mencabut dan mengganti ACA. Dia mengambil alih jawatan dengan majoriti Republikan di Dewan dan Senat, dan anggota parlimen Republik telah mendorong ACA untuk mencabut sepanjang pemerintahan Obama.

Tetapi setelah realiti pencabutan dapat dicapai, para pemimpin Republik di Kongres tidak dapat memperoleh cukup sokongan untuk meluluskan salah satu rang undang-undang pemansuhan ACA yang dipertimbangkan pada tahun 2017. Dewan ini meluluskan Akta Penjagaan Kesihatan Amerika untuk memansuhkan sebahagian BPR, tetapi beberapa versi RUU tersebut gagal disahkan di Senat sehingga langkah tersebut tidak pernah diberlakukan.

ACA belum dimansuhkan: Pada tahun 2021, satu-satunya peruntukan ACA yang telah dicabut adalah hukuman mandat individu, dengan pemansuhan berkuat kuasa pada tahun 2019. Orang yang tidak diinsuranskan pada tahun 2018 masih dikenakan penalti, tetapi mereka yang tidak diinsuranskan pada tahun 2019 dan seterusnya tidak akan dikenakan hukuman, kecuali jika negara mereka melaksanakannya. (Massachusetts sudah mempunyai mandat individu sebelum ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, California, dan Vermont semuanya mempunyai mandat individu mulai tahun 2020.)

Sebilangan cukai ACA (cukai alat perubatan, cukai Cadillac, dan cukai insurans kesihatan) telah dimansuhkan oleh Kongres pada tahun 2019, dengan penghapusan tersebut berkuatkuasa pada tahun 2020 dan 2021.

Dan semua perlindungan pengguna ACA, termasuk peruntukan yang berkaitan dengan keadaan yang sudah ada, masih utuh mulai tahun 2018. Sebenarnya, ia mengiakan tangisan mengenai kekhawatiran keadaan yang sudah ada yang menjatuhkan usaha pemansuhan ACA pada 2017, dengan berjuta-juta orang menghubungi penggubal undang-undang dan menyatakan kebimbangan bahawa melemahkan atau mencabut BPR akan mengembalikan kita kepada hari-hari pengecualian keadaan yang sudah ada dan persoalan sejarah perubatan mengganggu permohonan insurans kesihatan.

Rancangan yang mengecualikan keadaan yang sudah ada menjadi lebih lazim kerana peraturan persekutuan baru. Buat masa ini, ACA masih utuh dan usaha perundangan utama untuk membatalkan dan menggantinya sebahagian besarnya ditangguhkan. Itu mungkin akan tetap berlaku sekurang-kurangnya beberapa tahun ke depan sejak Demokrat sekali lagi menguasai Dewan Perwakilan pada pilihan raya 2020.

Pentadbiran Trump melaksanakan peraturan baru yang menjadikan liputan kesihatan yang tidak mematuhi ACA lebih mudah diakses. Ini termasuk rancangan kesihatan persatuan untuk perniagaan kecil dan pemilik tunggal, dan rancangan kesihatan jangka pendek untuk individu.

Rancangan Kesihatan Persatuan: Dengan akses yang meluas ke rancangan kesihatan persatuan, yang diusulkan oleh Pentadbiran Trump pada awal 2018 dan diselesaikan pada bulan Jun 2018, kumpulan kecil dan individu yang bekerja sendiri dapat memperoleh liputan di bawah peraturan kumpulan besar, yang jauh lebih santai daripada kumpulan kecil dan peraturan pasaran individu dari segi mematuhi BPR.

Dari segi keadaan yang sudah ada, rancangan kumpulan besar tidak harus merangkumi perlindungan untuk semua faedah kesihatan penting ACA, dan syarikat insurans besar dapat mendasarkan premium pada sejarah perubatan kumpulan, yang tidak dibenarkan di pasaran individu atau kumpulan kecil .

Rancangan Kesihatan Jangka Pendek: Di samping itu, peraturan baru untuk rancangan kesihatan jangka pendek, yang dimuktamadkan pada bulan Ogos 2018 dan berkuat kuasa pada bulan Oktober 2018, membolehkan penanggung insurans menawarkan rancangan "jangka pendek" dengan syarat awal hingga 364 hari , dan jumlah tempoh, termasuk pembaharuan, hingga tiga tahun.

Negeri masih boleh mengenakan peraturan yang lebih ketat, dan kira-kira separuh negeri melakukannya (anda boleh mengklik keadaan di peta ini untuk melihat bagaimana rancangan kesihatan jangka pendek diatur di negeri ini). Tetapi di negeri-negeri yang tidak memiliki peraturan sendiri, rancangan jangka pendek berpotensi dilihat sebagai alternatif kepada insurans kesihatan perubatan utama — walaupun merupakan alternatif yang menawarkan perlindungan yang lebih rendah, tetapi dengan harga yang lebih rendah.

Definisi hingga 364 hari sudah digunakan di peringkat persekutuan sebelum 2017, tetapi pentadbiran Obama mengubah definisi itu sehingga rancangan jangka pendek tidak dapat bertahan lebih dari tiga bulan (peraturan Admin Obama diselesaikan pada tahun 2016, tetapi tidak berlaku sehingga 2017). Tetapi peraturan baru yang membenarkan rancangan jangka pendek mempunyai jangka masa hingga tiga tahun adalah baru di bawah Pentadbiran Trump.

Ini penting kerana rancangan jangka pendek selalu dikecualikan dari peraturan ACA. Mereka boleh dan berdasarkan kelayakan berdasarkan sejarah perubatan, dan mereka cenderung mempunyai pengecualian selimut untuk apa-apa yang berkaitan dengan keadaan yang sudah ada sebelumnya.

Membolehkan orang menyimpan rancangan ini sehingga tiga tahun (di negeri-negeri di mana penanggung insurans menawarkan pilihan itu) bermaksud lebih banyak orang akan mendapat perlindungan di bawah rancangan yang tidak meliputi keadaan yang sudah ada.

Rancangan-rancangan itu jelas hanya akan menarik bagi orang yang sihat, menjadikan orang yang sakit di kumpulan insurans yang mematuhi ACA. Ini, seterusnya, akan menaikkan premium di pasaran yang mematuhi ACA (ini adalah faktor yang jelas yang mendorong kenaikan kadar untuk insurans kesihatan pasaran individu 2019 di seluruh negara). Tetapi rancangan yang mematuhi ACA akan terus meliputi keadaan yang sudah ada.

Walaupun sebelum pemerintahan Obama membataskan rancangan jangka pendek hingga tiga bulan, beberapa negeri tidak mengizinkannya sama sekali, dan negeri-negeri lain membataskannya selama enam bulan (jumlah negeri yang mempunyai sekatan terhadap jangka masa rancangan jangka pendek mempunyai meningkat pada tahun 2018, dengan beberapa negeri menolak peraturan persekutuan yang baru). Tetapi tanpa mengira ketersediaan, orang yang membeli insurans jangka pendek tidak dianggap diinsuranskan di mata BPR.

Insurans penjagaan kesihatan jangka pendek dikenakan hukuman mandat individu BPR. Tetapi hukuman itu tidak lagi berlaku pada tahun 2019, kerana secara prospektifnya dicabut sebagai sebahagian daripada rang undang-undang cukai GOP. Oleh itu, sementara beberapa orang mungkin telah menjauhkan diri dari rancangan jangka pendek sebelum 2017 kerana mereka ingin menghindari ACA hukuman mandat individu, insentif itu tidak lagi berlaku mulai 2019.

Untuk menjadi jelas, orang masih dapat mengakses liputan pasaran individu yang merangkumi perlindungan keadaan ACA yang sudah ada sebelumnya. Tetapi ketika usaha perundangan untuk mencabut ACA tidak berhasil, Pentadbiran Trump mulai berusaha untuk melonggarkan peraturan melalui tindakan pengawalseliaan. Dan apabila rancangan yang tidak meliputi keadaan yang sudah ada dan / atau faedah kesihatan yang penting disediakan dengan lebih meluas, tanggungjawab pengguna adalah untuk memastikan bahawa mereka memahami sepenuhnya rancangan yang mereka beli.