Walaupun pneumonia teruk dan sindrom gangguan pernafasan akut (ARDS) adalah ciri COVID-19 yang paling teruk, coronavirus novel juga boleh mempengaruhi banyak sistem organ dan fungsi tubuh yang lain. Doktor kini menyedari bahawa, dalam banyak kes, manifestasi bukan pernafasan COVID-19 sering berkaitan dengan gangguan pembekuan darah yang disebabkan oleh jangkitan ini.
Apa itu Gumpalan Darah?
Gumpalan darah adalah darah yang telah membeku atau membeku. Walaupun pembekuan sangat penting dalam beberapa keadaan - penyembuhan luka kulit dengan membentuk kudis, misalnya - pembekuan darah yang terjadi di dalam arteri atau urat boleh membahayakan dan bahkan mengancam nyawa jika menyekat aliran darah ke organ penting, termasuk jantung , paru-paru, dan otak.
Pembekuan yang tidak teratur dengan COVID-19 kini diakui sebagai salah satu manifestasi yang paling sukar dan berbahaya. Doktor dan penyelidik masih menentukan penyebab masalah pembekuan yang dilihat dengan COVID-19, serta cara mengesannya lebih awal, cara mencegahnya, dan bagaimana merawatnya.
Apa yang Menyebabkan Masalah Pembekuan Dengan COVID-19?
Kelainan pembekuan darah adalah perkara biasa pada orang dengan COVID-19 yang teruk yang dimasukkan ke hospital. Dalam kebanyakan kes, gangguan pembekuan ini bermaksud peningkatan kecenderungan untuk membentuk pembekuan darah. Lebih jarang, pendarahan boleh berlaku.
Penyebab gangguan pembekuan yang berkaitan dengan COVID-19 masih agak spekulatif, tetapi sekurang-kurangnya tiga kemungkinan penyebabnya telah dikenalpasti:
- Orang yang sakit teruk dengan COVID-19 boleh menyebabkan keradangan yang meluas di seluruh badan mereka. Keradangan ini nampaknya mempengaruhi lapisan endotel saluran darah. Kerosakan keradangan pada lapisan endotel diketahui sebagai pencetus kuat untuk pembentukan bekuan darah.
- Pesakit yang dirawat di hospital biasanya tidak bergerak, dan imobilisasi (sama ada dari COVID-19 atau dari sebab lain), menyebabkan stasis vena, atau pengumpulan darah di urat kaki. Stasis vena ini adalah faktor utama penyebab trombosis urat dalam (DVT), akibat pembekuan.
- Terdapat bukti bahawa COVID-19 dapat menghasilkan "keadaan hypercoagulable." Ini adalah keadaan yang dicirikan oleh peningkatan faktor pembekuan beredar - protein darah yang, ketika diaktifkan, mencetuskan pembentukan bekuan darah. Faktor pembekuan tahap darah yang tinggi boleh menyebabkan pembentukan bekuan darah yang berlebihan.
Banyak penyelidik telah memperhatikan bahawa masalah pembekuan yang dilihat dengan COVID-19 mirip dengan gangguan pembekuan darah yang dikenali sebagai pembekuan intravaskular (DIC). DIC adalah keadaan yang mengancam nyawa yang dicirikan oleh pembekuan darah yang berlebihan, pendarahan berlebihan, atau kedua-duanya. Ia dilihat pada orang yang menghidap barah, penyakit radang, jangkitan, kecederaan tisu yang teruk, penyakit hati, dan beberapa keadaan lain. Di DIC, beberapa faktor pembekuan yang beredar diaktifkan secara tidak normal, yang menyebabkan pembentukan bekuan berlebihan pada saluran darah di seluruh badan. Kadang kala, pembekuan yang berleluasa ini akhirnya memakan faktor pembekuan yang beredar, yang akhirnya menyebabkan pendarahan yang tidak normal.
Sekurang-kurangnya pada beberapa pesakit dengan masalah pembekuan yang berkaitan dengan COVID-19, persamaan klinikal dengan DIC sangat ketara. Namun, pada masa ini tidak jelas apakah gangguan pembekuan yang dilihat dengan COVID-19 sebenarnya mewakili bentuk DIC, atau sebaliknya adalah gangguan yang unik. Walaupun begitu, pengalaman dengan DIC telah memberi doktor cara merawat orang dengan COVID-19 cara yang berguna untuk mengkonseptualisasikan masalah pembekuan yang mungkin mereka lihat, dan memberi petunjuk tentang cara mendekati rawatan.
Sindrom Berkaitan dengan Masalah Pembekuan
Sebahagian besarnya, masalah pembekuan yang berkaitan dengan COVID-19 hanya dilihat pada orang yang cukup sakit sehingga memerlukan rawatan di hospital. Apabila masalah pembekuan berlaku, mereka dapat menghasilkan beberapa sindrom klinikal yang agak sukar untuk diubati, dan boleh mengakibatkan akibat yang teruk. Ini termasuk:
Trombosis Vena Dalam (DVT)
Pembentukan darah beku pada urat (biasanya, urat kaki), boleh menjadi masalah yang ketara. DVT tidak hanya boleh menyebabkan rasa tidak selesa - sering, pembengkakan kaki bersama-sama dengan rasa sakit dan perubahan warna kulit - tetapi gumpalan juga dapat pecah dan bergerak ke paru-paru, di mana ia menghasilkan masalah yang lebih serius, seperti emboli paru.
Mana-mana orang sakit yang berada di tempat tidur hospital berisiko tinggi mendapat DVT. Tetapi orang yang dimasukkan ke hospital dengan COVID-19 nampaknya berisiko tinggi untuk menghidap penyakit ini. Dalam satu kajian, 25% pesakit yang dimasukkan ke unit rawatan intensif dengan COVID-19 didapati menghidap DVT.
Embolisme Pulmonari (PE)
Emboli paru adalah gumpalan darah yang terlepas dan bergerak ke paru-paru, di mana ia masuk ke arteri pulmonari dan mengganggu aliran darah normal ke paru-paru. Ia boleh menyebabkan kesukaran bernafas yang teruk, sakit dada, dan hemoptisis (batuk darah), dan jika gumpalan cukup besar, ia boleh menyebabkan keruntuhan kardiovaskular.
Oleh kerana orang yang sakit kritis dengan COVID-19 sudah cenderung menghadapi masalah paru-paru yang teruk, PE dengan ukuran besar boleh mengancam kelangsungan hidup mereka.
Berbagai kajian telah melaporkan bahawa sebanyak 20% hingga 40% pesakit yang dimasukkan ke unit rawatan intensif dengan COVID-19 mungkin mengalami PE semasa dimasukkan ke hospital. Ini adalah kejadian PE yang jauh lebih tinggi daripada yang dilihat pada pesakit bukan COVID-19 yang sama sakit dengan ARDS.
Pembekuan Mikovaskular
Trombosis mikrovaskular yang meluas merujuk kepada pembekuan pada saluran darah kecil. Ia dianggap sebagai salah satu penyebab (dan mungkin penyebab utama) penyakit paru-paru yang teruk yang dilihat pada pesakit yang menderita COVID-19, dan boleh menyebabkan kegagalan pelbagai organ.
Pembekuan mikrovaskular di paru-paru dapat menghasilkan gejala yang berbeza dengan bentuk ARDS yang lebih "tipikal". Sebagai contoh, doktor telah memperhatikan bahawa, dibandingkan dengan orang dengan ARDS khas, orang dengan COVID-19 mungkin mengalami sesak nafas secara subyektif dengan tahap oksigen darah yang sangat berkurang, dan mungkin memerlukan tekanan ventilator yang lebih rendah untuk mengisi paru-paru mereka. Perbezaan ini berpotensi dijelaskan oleh pembekuan mikrovaskular di paru-paru.
Penyekat Arteri Besar
Tidak banyak laporan yang tersedia yang menggambarkan penyumbatan secara tiba-tiba, atau menyekat, arteri besar yang berkaitan dengan COVID-19. Sehingga akhir April 2020, keadaan ini bukanlah masalah klinikal yang nyata.
Walau bagaimanapun, pada 28 April,Jurnal Perubatan New Englandmenerbitkan laporan yang menggambarkan lima pesakit dengan gangguan pernafasan yang berkaitan dengan COVID-19 yang teruk yang mengalami strok besar kerana penyumbatan arteri serebrum yang besar secara tiba-tiba. Semua berusia di bawah 50 tahun dan sebelumnya sihat.
Pada masa yang sama, pelakon Broadway Nick Cordero, 41, mengalami penyumbatan vaskular pada kaki dan seterusnya memerlukan amputasi.
Laporan yang mengganggu ini telah memberi amaran kepada para doktor tentang kemungkinan pembekuan darah yang berkaitan dengan COVID-19 dapat menyebabkan penyumbatan arteri besar secara tiba-tiba - dan bencana - bahkan pada orang muda yang sebelumnya sihat. Pada masa ini, kejadian pembekuan yang berpotensi besar ini menjadi masalah yang jarang berlaku, atau paling tidak biasa.
Verywell / Alex Dos DiazLesi Kulit
Seperti banyak jangkitan virus, COVID-19 telah dikaitkan dengan beberapa ruam kulit. Dalam kes COVID-19, sekurang-kurangnya tiga jenis lesi kulit mungkin berkaitan dengan oklusi mikrovaskular:
- Livedo reticularis: Perubahan warna kulit bulat yang berwarna keunguan. Dalam banyak kes, retikular hidup disebabkan oleh penyumbatan arteri yang menembusi tisu kulit dengan darah.
- Petechiae: Luka kulit seperti bintik merah atau ungu. Pemeriksaan mikroskopik petechiae dari pesakit dengan COVID-19 menunjukkan bahawa mereka disebabkan oleh penyumbatan pada saluran darah kecil.
- "Jari kaki COVID": Satu atau lebih jari kaki menjadi bengkak dan merah, selalunya tanpa banyak rasa sakit. Ia serupa dengan pernio atau frostnip (bentuk radang dingin yang lebih ringan). Jari-jari kaki COVID paling kerap terjadi pada orang yang tidak terlalu sakit dengan COVID-19, dan nampaknya akan sembuh sendiri dalam satu atau dua minggu.
Berdarah
Sangat sedikit laporan yang menunjukkan masalah pendarahan dengan COVID-19, dan masalah pendarahan yang telah dilaporkan (terutamanya pendarahan intrakranial) umumnya dikaitkan dengan terapi antikoagulasi. Oleh itu, sama ada episod pendarahan yang dilihat dengan COVID-19 kemungkinan besar berkaitan dengan penyakit atau rawatan belum dapat ditentukan.
Diagnosis
Kerana gangguan pembekuan darah sangat sering terjadi pada orang yang dirawat di hospital dengan COVID-19, pemeriksaan darah seperti yang disenaraikan di bawah ini disarankan untuk semua pesakit ketika mereka pertama kali dimasukkan ke hospital, dan biasanya diulang setiap hari. Tidak ada ujian seperti ini yang dianjurkan untuk orang dengan COVID-19 yang tidak cukup sakit untuk dimasukkan ke hospital kerana risiko masalah pembekuan kelihatan sangat rendah pada orang-orang ini.
Ujian merangkumi:
- Kiraan darah lengkap (termasuk platelet)
- Tahap darah fibrinogen (fibrinogen adalah protein pembekuan)
- Ujian PT dan PTT (ujian yang mengukur berapa lama darah membeku)
- Ujian D-dimer (ujian yang menilai sama ada pembekuan darah secara aktif terbentuk di dalam sistem vaskular).
Orang yang dimasukkan ke hospital dengan COVID-19 sering mempunyai tahap platelet yang rendah atau tinggi, PT atau PTT yang berpanjangan, tahap fibrinogen tinggi, dan tahap D-dimer yang tinggi. Sekiranya terdapat keabnormalan ini, terdapat gangguan pembekuan.
Sekiranya doktor anda mengesyaki DVT, mereka biasanya akan melakukan ultrasonografi mampatan untuk mengesahkan diagnosis. Sekiranya mereka mengesyaki PE, mereka akan melakukan CT scan dengan angiografi paru jika boleh. Arteriogram biasanya diperlukan untuk mengesahkan oklusi arteri besar.
Pembekuan mikrovaskular sering disyaki berdasarkan alasan klinikal, tetapi tidak ada ujian khusus yang tersedia untuk diagnosis. Walaupun biopsi tisu dapat membantu mendokumentasikan keadaan ini, melakukan ujian jenis invasif ini tidak dapat dilakukan pada orang yang menderita COVID-19.
Mengatasi Masalah Pembekuan Dengan COVID-19
Tidak ada rawatan untuk masalah pembekuan darah yang khusus untuk COVID-19, dan bukti klinikal yang sangat sedikit ada mengenai kapan dan bagaimana menggunakan terapi antikoagulasi dan terapi antitrombotik secara optimum dalam penyakit ini. Kajian terkawal sedang dijalankan untuk berusaha menentukan pendekatan yang paling bermanfaat.
Sementara itu, International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), sambil mengakui keadaan pengetahuan kami yang tidak lengkap, telah mengeluarkan garis panduan umum yang boleh diikuti oleh doktor:
- Berdasarkan bukti dan kejadian DVT dan PE yang sangat tinggi, ISTH mengesyorkan ubat antikoagulan dosis rendah profilaksis untuk setiap pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan COVID-19. Antikoagulan profilaksis dosis tinggi (atau bahkan antikoagulasi dosis penuh) disyorkan untuk pesakit sakit kritikal yang dimasukkan ke unit rawatan intensif, terutamanya jika tahap D-dimer mereka meningkat.
- Antikoagulasi dos penuh disyorkan untuk pesakit dengan DVT atau PE yang terbukti atau mungkin.
- Ubat trombolitik "pembekuan darah" yang lebih kuat (dan berbahaya) disediakan untuk pesakit yang mempunyai PE besar, DVT yang mengancam anggota badan, strok, serangan jantung akut, atau penyumbatan arteri besar yang mengancam anggota badan yang penting atau organ.
Sebilangan besar doktor akan meneruskan terapi antikoagulasi selama satu atau dua bulan setelah seseorang dengan COVID-19 diberhentikan dari hospital.
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Semua pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan COVID-19 harus dipantau dengan teliti untuk tanda-tanda gangguan pembekuan, dan kebanyakannya harus menerima antikoagulan profilaksis. Sindrom klinikal akut yang disebabkan oleh masalah pembekuan darah harus dirawat secara agresif.
Nasib baik, sebilangan besar orang dengan COVID-19 menjadi hanya sakit ringan atau sederhana, dan masalah pembekuan darah nampaknya sangat jarang berlaku pada individu ini.
.jpg)
