Bradikardia simptomatik di Medan

Di kebanyakan sistem perkhidmatan perubatan kecemasan pra-hospital di seluruh Amerika Syarikat, terdapat dua pilihan untuk rawatan langsung bradikardia simptomatik yang tersedia untuk paramedik, transcutaneous pacing (TCP) atau pentadbiran intravena atropin sulfat. Dalam banyak sistem, terdapat perdebatan mengenai kaedah rawatan mana yang lebih disukai. Ini adalah contoh yang baik dari cara ubat berdasarkan bukti mengosongkan antara rawatan untuk beberapa keadaan berdasarkan timbunan data yang berkembang di satu sisi perbahasan atau yang lain.

Bradikardia simptomatik

Bradikardia (degupan jantung perlahan) biasanya didefinisikan sebagai kadar nadi kurang dari 60 denyutan seminit (BPM).Kami bimbang apabila pesakit dengan bradikardia mempunyai gejala yang mungkin disebabkan oleh denyut nadi yang perlahan, atau, pesakit mempunyai gejala yang disebabkan oleh perkara yang sama yang menyebabkan bradikardia. Bagaimanapun, pesakit dikatakan mengalami bradikardia simptomatik. Gejala yang menyertai bradikardia dan dianggap signifikan termasuk:

• Hipotensi (tekanan darah rendah)
• Sakit dada
• Sesak nafas
• Pening
• Syncope
• Kekeliruan

Sebilangan orang, terutamanya atlet ketahanan, boleh mempunyai kadar denyutan jantung yang rehat yang lebih rendah daripada 60 BPM dan sementara itu adalah bradikardia secara teknikal, ia datang tanpa gejala (tanpa gejala).

Bradikardia Simptomatik yang tidak stabil atau stabil

Gejala ini boleh dibahagikan kepada dua kategori: hemodinamik tidak stabil berbanding hemodinamik stabil. Bradikardia yang tidak stabil secara hemodinamik merujuk kepada yang menyebabkan kehilangan perfusi dan disertai dengan hipotensi atau gejala yang menunjukkan kekurangan perfusi otak (pening, sinkop, dan kekeliruan). Biasanya, gejala ini adalah akibat dari bradikardia, jadi memperbaiki bradikardia dapat mengatasi gejala tersebut.

Sakit dada dan sesak nafas boleh menyertai bradikardia hemodinamik yang stabil atau tidak stabil. Dalam bradikardia yang tidak stabil, kekurangan perfusi boleh menjadi penyebab sakit dada atau dispnea. Dalam bradikardia yang stabil, keadaan jantung yang lain boleh menyebabkan gejala dan bradikardia. Beberapa sistem perkhidmatan perubatan kecemasan menganggap bradikardia stabil jika satu-satunya gejala yang menyertainya adalah sakit dada atau sesak nafas. Sistem lain menganggapnya tidak stabil. Paramedik harus selalu mengikuti protokol tempatan mereka.

Blok Atrioventrikular (AVB)

Beberapa bradikardia boleh disebabkan oleh pengaliran yang buruk melalui simpul atrioventricular (AV), yang memindahkan impuls yang memberitahu jantung untuk berkontrak dari atria (dua ruang teratas) ke ventrikel (dua ruang bawah). Simpul AV memberikan jeda kecil dalam pengaliran dorongan untuk memberi masa agar darah diperah dari atria dan mengisi ventrikel sepenuhnya. Setelah berhenti sejenak, impuls dihantar ke Bundle His dan ke serat Purkinje, di mana ia menyebabkan ventrikel berkontraksi dan mendorong darah ke arteri (nadi). Blok jantung (istilah lain untuk AVB) datang dalam tiga darjah.

AVB darjah pertama hanya meningkatkan jeda semula jadi yang sepatutnya dibuat oleh nod AV. AVB darjah pertama tidak banyak memberi kesan pada kadar denyutan jantung. Kadarnya, dalam kes ini, masih ditentukan oleh simpul sinus yang terletak di atrium kiri. Sebilangan besar blok darjah pertama dianggap tidak berbahaya.

Terdapat dua jenis AVB darjah kedua:

1. Ijazah kedua Jenis I (juga dikenali sebagaiWenckebach) adalah perlambatan konduksi yang progresif melalui simpul AV sehingga dorongan tidak dapat dilakukan dari atrium ke ventrikel. Setelah itu berlaku, pengaliran bermula lebih cepat dan kemudian perlahan-lahan melambatkan lagi. Sekiranya impuls jatuh berlaku cukup kerap, ia dapat menurunkan BPM menjadi kurang dari 60. Contohnya, jika pesakit mempunyai AVB darjah 1 tahap kedua dan setiap degupan jantung ketiga tidak berlaku tetapi simpul sinus menghantar 70 impuls seminit, kadar nadi yang dihasilkan akan menjadi 46 per minit.
2. Jenis II Jenis II tidak progresif seperti Jenis I, tetapi masih menghasilkan beberapa dorongan yang tidak dilakukan melalui simpul AV dan rentak yang tidak dijawab. Pukul yang tidak dijawab boleh berlaku dalam corak atau secara rawak. Walau apa pun, kehilangan denyutan yang cukup per minit boleh menyebabkan denyutan nadi kurang dari 60 BPM dan akan dianggap sebagai bradikardia.

AVB darjah ketiga (juga disebut AVB lengkap atau blok jantung lengkap) berlaku apabila impuls tidak kelihatan sama sekali melalui nod AV. Dalam kes ini, atria akan memukul gendang nod sinus tetapi ventrikel akan melakukan sendiri. Ventrikel, tidak mempunyai alat pacu jantung yang lebih cepat, akan mengalahkan antara 20-40 BPM, cukup perlahan untuk dianggap sebagai bradikardia. Walaupun disebut sebagai blok lengkap, semasa AVB darjah ketiga mungkin masih ada pengaliran melalui simpul AV. Sekiranya konduksi terlalu perlahan, ventrikel tidak akan menunggu untuk melihat apakah ada sesuatu yang berlaku dan akan berkelakuan sama seperti jika konduksi tersekat sepenuhnya. Nuansa ini sangat penting ketika membahaskan sama ada mencuba atropin sama sekali untuk blok jantung yang lengkap.

Rawatan Bradikardia Simptomatik

Bradikardia stabil ditangani dengan merawat penyebab bradikardia yang mendasari. Sekiranya ia berkaitan dengan infark miokard akut (AMI), merawat AMI harus memberi kesan positif pada bradikardia. Sekiranya berkaitan dengan ubat, membuang atau menyesuaikan ubat pasti akan membantu.

Bradikardia yang tidak stabil harus dirawat secara langsung. Jika tidak dirawat, bradikardia hemodinamik yang tidak stabil dapat keluar dari kawalan - kekurangan perfusi dapat mempengaruhi aliran darah jantung. Penurunan perfusi di otak boleh menyebabkan strok, pening, atau kekeliruan.

Terdapat tiga cara untuk merawat bradikardia simptomatik yang tidak stabil: meningkatkan tekanan darah (dan oleh itu perfusi) dengan meningkatkan jumlah cecair dalam sistem kardiovaskular, menyekat saluran darah periferal untuk mendorong darah ke organ-organ penting, atau peningkatan kadar jantung. Rawatan yang paling berjaya menggunakan gabungan ketiga-tiganya.

Bolus cairan IV yang disuntikkan dapat membantu meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan perfusi. Ubat simpatomimetik, seperti dopamin, dapat membantu menjauhkan darah dari pinggiran dan memfokus tekanan pada inti, terutama otak dan jantung. Ubat simpatomimetik juga dapat membantu meningkatkan kadar denyutan jantung, yang merupakan rawatan paling langsung yang mungkin. Dalam kebanyakan kes, peningkatan kadar denyutan jantung yang ketara hanya disebabkan oleh pemberian atropin sulfat atau langkah terapi.

Dan sekarang, perbahasan.

Atropin atau Laju Transkutan

Persatuan Jantung Amerika mengesyorkan atropin sulfat sebagai rawatan pertama untuk bradikardia simptomatik, tidak kira ia disebabkan oleh AVB atau tidak. Di sinilah nuansa blok jantung lengkap masuk. Umumnya difikirkan bahawa sementara atropin meningkatkan pengaliran melalui simpul AV, ia tidak akan melakukan apa-apa untuk sekatan jantung yang betul.

Tepat pada masanya bahawa langkah laju transkutan (kemampuan untuk menggunakan alat pacu jantung elektrik buat sementara waktu menggunakan tampalan pelekat di dada dan / atau punggung) tersedia untuk paramedik di lapangan, penggunaan atropin mulai ditentang. Terdapat beberapa alasan yang diberikan. Sebab yang paling biasa adalah bahawa atropin meningkatkan penggunaan oksigen pada otot jantung, yang boleh memperburuk AMI. Sebab kedua yang paling biasa diberikan ialah atropin tidak mempengaruhi sekatan jantung yang lengkap.

Walau bagaimanapun, kedua-dua alasan tersebut tidak dapat diteliti. Tidak ada bukti yang diterbitkan bahawa atropin, apabila diberikan untuk bradikardia simptomatik, memperburuk infark miokard. AVB lengkap adalah keadaan yang sangat jarang dan mudah dikenali melalui ECG. Walaupun AVB darjah ketiga salah dikenalpasti atau tidak jelas dan atropin diberikan, paling teruk tidak akan ada perubahan pada degup jantung dan yang terbaik, akan ada peningkatan.

Keengganan untuk menggunakan atropin diperburuk oleh kepercayaan bahawa laju transkutan mudah diterapkan dalam keadaan pra-hospital dan bahawa itu adalah rawatan jinak dengan sedikit kesan sampingan. Dalam praktiknya, TCP sering diterapkan secara tidak betul oleh paramedik dan pesakit tidak selalu mendapat hasil yang positif bahkan ketika paramedik percaya alat pacu jantung "menangkap" (mengakibatkan kontraksi ventrikel dan denyut nadi untuk setiap dorongan laju). Menggunakan TCP adalah kemahiran frekuensi rendah dengan ketajaman tinggi dan berpotensi besar untuk aplikasi yang tidak betul.

Pokoknya

Dalam bidang perkhidmatan perubatan kecemasan mnemonik yang berat, perbahasan ini sering dinyatakan sama ada menggunakan Edison (elektrik) atau ubat (atropin) dalam rawatan bradikardia yang tidak stabil. Perbincangan serupa, tanpa bahagian perbahasan, wujud sama ada menggunakan Edison atau ubat untuk takikardia yang tidak stabil.

Perkara terbaik yang perlu diingat adalah mengikuti Persatuan Jantung Amerika dan mencuba atropin. Bukti menunjukkan bahawa ia tidak akan membahayakan pesakit. Sekiranya atropin berfungsi, ia biasanya berfungsi dalam masa satu minit selepas pentadbiran. Sekiranya dua dos dan dua minit kemudian, atropin tidak berjaya, maka sudah tiba masanya untuk beralih ke TCP.