Insurans Kesihatan: Bayaran Berpatutan dan Adat

Bayaran yang munasabah dan lazim adalah salah satu cara syarikat insurans kesihatan menentukan berapa banyak yang akan mereka bayar untuk rawatan perubatan.

Lisa Bodvar / Getty Images

Bayaran yang munasabah dan lazim adalah jumlah wang yang ditentukan oleh syarikat insurans kesihatan tertentu (atau pelan kesihatan insurans sendiri) adalah jangkauan pembayaran yang normal atau boleh diterima untuk perkhidmatan atau prosedur perubatan yang berkaitan dengan kesihatan tertentu. Bayaran yang munasabah dan biasa berbeza dari satu syarikat insurans ke yang lain, dan dari satu lokasi ke lokasi lain.

Penanggung insurans akan melihat bayaran rata-rata yang dikenakan oleh semua penyedia kesihatan di kawasan tertentu untuk perkhidmatan tertentu, dan akan mendasarkan yuran yang munasabah dan biasa pada jumlah tersebut. Secara amnya, syarikat insurans tidak akan membayar lebih daripada bayaran yang munasabah dan biasa untuk perkhidmatan tertentu, tidak kira berapa banyak bil pembekal perubatan.

Lisa Bodvar / Getty Images

Pelan Penjagaan Terurus: Bayaran Berpatutan dan Lazim dikenakan untuk Penjagaan Luar Rangkaian

Hampir semua rancangan kesihatan hari ini adalah rancangan penjagaan terurus (HMO, PPO, EPO, atau rancangan POS). Dalam rancangan perawatan terurus, selagi pesakit berada di dalam rangkaian penyedia rancangan kesihatan, mereka tidak perlu risau tentang jumlah yang dianggap wajar dan biasa. Sebaliknya, syarikat insurans akan merundingkan harga dengan penyedia. Kadar yang dirundingkan ini serupa dengan kadar yang wajar dan biasa, kecuali ia berbeza dari satu penyedia ke penyedia yang lain, walaupun dalam wilayah geografi yang sama dan untuk syarikat insurans yang sama. Itu kerana ada faktor lain yang terlibat dalam menetapkan kadar yang dapat dirundingkan, termasuk hal-hal seperti jumlah perniagaan yang diharapkan oleh syarikat insurans kepada penyedia dan rekod prestasi penyedia hasil yang berjaya.

Apabila pesakit dalam rancangan rawatan terurus menerima rawatan dari penyedia perubatan dalam rangkaian, jumlah yang harus dibayar oleh pesakit adalah berdasarkan kadar yang dirundingkan dan dibatasi oleh jumlah potongan, copay, jaminan wang, atau di luar- poket maksimum.

Tetapi jika rancangan pesakit merangkumi perawatan di luar rangkaian (biasanya hanya rancangan POS dan PPO), bayaran yang munasabah dan lazim akan berlaku ketika pesakit keluar dari rangkaian. Ini kerana penyedia di luar rangkaian belum menandatangani kontrak dengan syarikat insurans, dan oleh itu tidak ada kadar perundingan.

Beberapa Contoh Membantu Menunjukkan Bagaimana Ini Berfungsi

Dinesh mempunyai rancangan kesihatan yang dapat dikurangkan tinggi (HDHP) dengan potongan $ 5,000, maksimum $ 7,000 (yang paling tinggi yang dibenarkan untuk HDHP pada tahun 2021), dan rangkaian PPO. Rancangan kesihatannya hanya akan membayar rawatan pencegahan sebelum ditolak. Dia pergi ke doktor dalam rangkaian yang mengenakan bayaran $ 300 untuk rawatan yang diterima oleh Dinesh. Tetapi syarikat insurans kesihatan Dinesh dan doktornya telah menetapkan harga yang dirundingkan sebanyak $ 220 untuk perkhidmatan tersebut. Oleh itu, doktor mengeluarkan $ 80 yang lain dan Dinesh harus membayar $ 220, yang akan dikira sebagai potongannya.

Sekarang mari kita katakan bahawa Dinesh mempunyai tuntutan besar pada akhir tahun dan memenuhi potongannya sepenuhnya. Pada ketika ini, rancangan kesihatannya mula membayar 80% daripada kos dalam rangkaiannya dan 60% dari kos di luar rangkaiannya (perhatikan bahawa hanya kos di luar rangkaiannya yang akan dikira sebagai tambahan $ 2,000 yang dia harus membayar untuk mencapai maksimum $ 7,000 di luar poketnya; rancangannya mungkin mempunyai had out-of-pocket yang lebih tinggi - atau mungkin tidak ada had sama sekali - untuk caj yang dikenakan di luar rangkaian).

Kemudian dia memutuskan untuk berjumpa doktor yang tidak berada dalam rangkaian rancangan kesihatannya. Penanggung insuransnya akan membayar 60% - tetapi itu tidak bermakna mereka akan membayar 60% dari apa sahaja caj doktor di luar rangkaian. Sebaliknya, mereka akan membayar 60% daripada jumlah yang munasabah dan biasa.

Oleh itu, jika doktor mengenakan bayaran $ 500 tetapi syarikat insurans Dinesh menentukan bahawa jumlah yang wajar dan biasa hanya $ 350, rancangan kesihatannya akan membayar $ 210, iaitu 60% dari $ 350. Tetapi doktor masih mengharapkan untuk mendapatkan $ 500 sepenuhnya, kerana dia belum menandatangani kontrak yang bersetuju dengan harga yang lebih rendah. Oleh itu, setelah syarikat insurans Dinesh membayar $ 210, doktor boleh membayar Dinesh untuk $ 290 yang lain. Tidak seperti doktor dalam rangkaian, yang harus menghapus jumlah caj melebihi kadar yang dirundingkan oleh rangkaian, penyedia di luar rangkaian tidak berkewajiban untuk menghapus jumlah yang melebihi jumlah yang munasabah dan biasa.

[Perhatikan bahawa beberapa negeri telah melaksanakan peraturan untuk melindungi pengguna dari apa yang dianggap sebagai "mengejutkan" penagihan, yang berlaku dalam keadaan kecemasan atau ketika pesakit pergi ke hospital dalam rangkaian tetapi kemudian menerima rawatan dari penyedia di luar rangkaian ketika berada di kemudahan dalam rangkaian. Dan undang-undang persekutuan baru akan berkuat kuasa pada tahun 2022, melarang penagihan baki kejutan di seluruh negara, kecuali caj ambulans darat.

Pelan Ganti Rugi: Bayaran Berpatutan dan Kebiasaan Berlaku, tetapi Sangat Sedikit Orang Memiliki Pelan Ini

Menurut analisis Kaiser Family Foundation pada tahun 2020 mengenai rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan, hanya 1% pekerja yang dilindungi mempunyai rancangan ganti rugi tradisional - hampir semua orang mempunyai perlindungan penjagaan yang dikendalikan (ini telah berubah sejak beberapa dekad yang lalu; insurans ganti rugi telah jatuh tidak disukai kerana syarikat insurans kesihatan beralih ke perawatan terurus dalam usaha untuk mengurangkan kos dan meningkatkan hasil pesakit).

Tetapi rancangan ganti rugi tradisional beroperasi secara berbeza. Mereka tidak mempunyai rangkaian penyedia, jadi tidak ada harga rangkaian yang dirundingkan. Enrollees dapat berjumpa dengan mana-mana doktor yang mereka pilih, dan setelah pesakit membayar potongan, rancangan ganti rugi biasanya membayar peratusan kos tertentu.Tetapi pelan ganti rugi membayar peratusan dari kos yang munasabah dan biasa, dan bukannya peratusan dari jumlah bil pembekal perubatan. Anda boleh menganggapnya serupa dengan senario di luar rangkaian yang dijelaskan di atas kerana setiap doktor berada di luar rangkaian dengan rancangan ganti rugi.

Seperti penyedia di luar rangkaian ketika pesakit mempunyai rancangan perawatan yang dikendalikan, pesakit yang mempunyai perlindungan ganti rugi bertanggungjawab atas caj doktor melebihi jumlah yang dibayar oleh syarikat insurans. Pembekal perubatan tidak berkewajiban untuk menerima bayaran yang munasabah dan lazim sebagai pembayaran sepenuhnya dan dapat mengirimkan bil kepada pesakit untuk apa sahaja yang tersisa setelah rancangan ganti rugi membayar bahagian mereka. Pesakit boleh berunding secara langsung dengan penyedia perubatan dalam keadaan ini - ada yang akan mengurangkan jumlah bil jika pesakit membayar wang tunai, misalnya, atau akan setuju untuk mengatur permainan.

Prosedur Pergigian

Pelan ganti rugi lebih biasa untuk insurans pergigian daripada insurans kesihatan, tetapi kebanyakan syarikat insurans pergigian kini menggunakan rangkaian penjagaan terurus, dan rancangan ganti rugi merangkumi sebahagian kecil dari jumlah tersebut.

Seperti rancangan kesihatan ganti rugi atau perawatan di luar rangkaian pada rancangan kesihatan PPO atau POS, perlindungan ganti rugi gigi beroperasi berdasarkan bayaran yang munasabah dan biasa. Pelan ini biasanya akan dikurangkan, dan kemudian akan membayar peratusan dari kos yang munasabah dan biasa untuk perkhidmatan pergigian tertentu. Pesakit akan bertanggungjawab membayar baki kos doktor gigi.

Apabila Bayaran Berpatutan dan Kebiasaan Digunakan, Anda Mungkin Perlu Mendapatkan Bayaran Balik Daripada Penanggung Anda

Apabila rancangan kesihatan anda menggunakan bayaran yang munasabah dan biasa (berbanding dengan kadar yang dirundingkan oleh rangkaian), ini bermaksud bahawa tidak ada perjanjian rangkaian antara rancangan kesihatan anda dan penyedia perubatan yang anda gunakan. Ini kerana anda keluar dari rangkaian rancangan anda atau kerana anda mempunyai rancangan ganti rugi. Perlu diingat bahawa jika anda mempunyai rancangan kesihatan yang sama sekali tidak merangkumi penjagaan di luar rangkaian, yang biasanya berlaku pada HMO dan EPO, anda akan membayar bil penuh jika anda keluar- rangkaian; bayaran yang munasabah dan biasa tidak akan menjadi sebahagian daripada persamaan, kerana syarikat insurans anda tidak akan membayar apa-apa (kecuali rawatan kecemasan, dan senario penagihan baki kejutan yang dijelaskan di atas, di bawah peraturan negeri atau persekutuan yang dirancang untuk melindungi pengguna di keadaan ini).

Apabila pembekal perubatan tidak mempunyai perjanjian dengan syarikat insurans anda, mereka mungkin tidak bersedia mengirim tagihan kepada syarikat insurans anda. Sebagai gantinya, mereka mungkin mengharapkan anda membayarnya sepenuhnya (perhatikan bahawa ini adalah apa sahaja yang mereka kenakan - bukan bayaran yang munasabah dan biasa) dan kemudian meminta pembayaran balik dari syarikat insurans anda.

Sekiranya anda mendapat rawatan perubatan dengan pembekal yang tidak mempunyai perjanjian kontrak dengan syarikat insurans anda, pastikan anda memahami terlebih dahulu bagaimana pengebilan akan berfungsi. Sekiranya anda perlu membayar bil penuh dan kemudian meminta pembayaran balik sebahagian daripada syarikat insurans anda, doktor mungkin membiarkan anda membayar sebahagiannya di muka dan kemudian menunggu untuk membayar selebihnya sehingga anda mendapat pembayaran balik dari syarikat insurans anda. Tetapi sekali lagi, ini adalah sesuatu yang ingin anda selesaikan terlebih dahulu sehingga anda dan penyedia perubatan anda berada di halaman yang sama.

Juga dikenali sebagai

Bayaran yang munasabah dan lazim juga sering disebut sebagai biaya Biasa, biaya yang Wajar, dan biaya Adat.