Sebelum Akta Penjagaan Terjangkau, kolam berisiko tinggi beroperasi di sebahagian besar negeri, yang memberi perlindungan kepada orang yang tidak dapat memperoleh insurans kesihatan kerana sejarah perubatan mereka. Di bawah ACA, syarikat insurans pasaran individu tidak lagi dibenarkan menggunakan pengunderaitan perubatan, jadi orang tidak dapat ditolak kerana keadaan mereka yang sudah ada sebelumnya. Akibatnya, keperluan untuk kolam berisiko tinggi jauh lebih mendesak daripada sebelumnya, walaupun ada beberapa negeri di mana kumpulan berisiko tinggi masih memberikan liputan tambahan yang penting bagi beberapa penerima Medicare.
fertnig / Getty ImagesKeadaan Sedia Ada: Pandangan Balik
Sebilangan besar orang Amerika mendapat insurans kesihatan mereka melalui majikan mereka atau program pemerintah seperti Medicaid, Medicare, dan CHIP.
Tetapi pada tahun 2019, kira-kira 12 juta orang membeli insurans kesihatan mereka sendiri di pasaran insurans individu, termasuk rancangan yang dibeli di bursa insurans kesihatan dan juga rancangan yang dibeli orang secara langsung dari syarikat insurans. Pasaran individu menawarkan rancangan untuk orang yang perlu membeli liputan mereka sendiri dengan pelbagai alasan. Ada yang bekerja sendiri, ada yang telah bersara sebelum kelayakan Medicare, ada yang bekerja dengan perniagaan kecil yang tidak menawarkan insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan.
Sebelum Akta Penjagaan Terjangkau, orang yang membeli insurans kesihatan mereka sendiri tidak mendapat peruntukan jaminan yang sama yang dinikmati oleh orang yang memperoleh perlindungan mereka dari majikan atau program yang dikendalikan oleh kerajaan. Peraturan HIPAA, yang dilaksanakan pada tahun 1980-an, memastikan seseorang dapat beralih dari satu rancangan yang ditaja oleh majikan ke yang lain, tanpa mengira sejarah perubatan. Tetapi peraturan tersebut tidak meluas ke pasaran individu. Apabila orang membeli perlindungan sendiri, penanggung insurans di semua negara kecuali lima negeri dapat menggunakan jaminan perubatan untuk menentukan sama ada pemohon layak mendapat perlindungan — dan jika demikian, dengan harga berapa.
Oleh itu, sekiranya pemohon sihat, mendapatkan liputan pasaran individu adalah proses yang tepat. Tetapi bagi pemohon dengan keadaan yang sudah ada sebelum ini, ia jauh lebih rumit. Beberapa keadaan, seperti MS, kanker invasif, Hemofilia, penyakit Crohn, dan juga obesiti yang ketara akan mengakibatkan permohonan itu ditolak oleh setiap syarikat insurans pasaran. Oleh itu, orang dengan keadaan yang sudah ada sering mendapati diri mereka terikat dengan pekerjaan yang menawarkan insurans kesihatan, dan tidak dapat mengambil jalan keusahawanan atau bahkan bekerja untuk majikan kecil yang tidak menawarkan insurans kesihatan.
Kolam Berisiko Tinggi
Negara-negara membuat kumpulan berisiko tinggi, kebanyakannya pada tahun 1980-an dan 90-an, sebagai penyelesaian untuk masalah ini. Mereka jauh dari sempurna, tetapi pasti lebih baik daripada tidak ada. Pada saat ACA diperdebatkan, 35 negara telah membuat program khas untuk penduduk yang tidak mendapat liputan (atau menawarkan rancangan dengan harga yang lebih tinggi atau dengan penunggang pengecualian keadaan yang sudah ada) oleh syarikat insurans swasta kerana masalah yang berkaitan dengan kesihatan. Kumpulan berisiko tinggi ini dibuat untuk memastikan bahawa individu akan dapat mendaftar dalam rancangan kesihatan tanpa mengira status kesihatan mereka.
Tetapi spesifiknya sangat berbeza dari satu negeri ke keadaan lain dari segi harga dan ketersediaan rancangan.
Rancangan kesihatan berisiko tinggi sangat mahal bagi sebuah negeri untuk beroperasi. Oleh kerana itu, kumpulan berisiko tinggi pada amnya mengenakan premium yang jauh melebihi kos purata polisi setanding yang dijual di pasaran individu persendirian (umumnya 125% hingga 200% daripada kos rancangan swasta). Negeri juga harus menanggung sebahagian besar biaya melalui pendapatan negara dan penilaian terhadap syarikat insurans kesihatan yang menawarkan rancangan swasta di negeri ini.
Biasanya, kumpulan berisiko tinggi menawarkan dua hingga lapan rancangan kesihatan melalui kontrak antara negeri dan satu atau lebih syarikat insurans kesihatan swasta. Oleh itu, kad pengenalan ahli dan rangkaian rancangan mungkin termasuk nama syarikat insurans swasta terkenal, walaupun rancangan itu dijalankan oleh negara dan mempunyai peraturan yang tidak sama dengan pasaran insurans swasta.
Sebagai tambahan kepada premium bulanan, kumpulan berisiko tinggi juga dirancang untuk memasukkan perbelanjaan di luar saku, seperti potongan tahunan, pembayaran balik, dan insurans bersama. Di beberapa negeri, pemotongan dan perbelanjaan di luar poket di bawah kumpulan risiko tinggi sangat tinggi.
Kolam Berisiko Tinggi dan BPR
ACA sebahagian besarnya menghilangkan keperluan untuk kumpulan risiko tinggi, dengan menghendaki syarikat insurans kesihatan pasaran individu untuk menerima semua pemohon (semasa pendaftaran terbuka atau tempoh pendaftaran khas), tanpa mengira sejarah perubatan.
ACA telah diberlakukan pada tahun 2010, tetapi peruntukan yang menghendaki penanggung insurans berhenti menggunakan penajajaminan perubatan tidak berkuatkuasa sehingga 2014. Jadi untuk sementara waktu, BPR membuat kumpulan berisiko tinggi sendiri, yang dikenali sebagai Pelan Insurans Keadaan Pra-sedia ada ( PCIP), yang memungkinkan orang dengan keadaan yang sudah ada untuk mendapatkan liputan sebelum tahun 2014. Liputan PCIP berakhir pada awal tahun 2014, apabila liputan individu dengan jaminan terbitan tersedia melalui rancangan kesihatan swasta di setiap negeri.
Sebahagian besar kolam berisiko tinggi yang dikendalikan oleh kerajaan yang beroperasi sebelum Akta Penjagaan Terjangkau telah berhenti beroperasi sekarang sehingga penduduk dapat memperoleh perlindungan di bawah rancangan swasta sebagai gantinya. Tetapi beberapa kumpulan berisiko tinggi tetap beroperasi.
Satu sebab penting untuk ini? Pelan Medigap (pelan Tambahan Medicare) tidak dijamin-terbitan di kebanyakan negeri setelah jendela pendaftaran awal enam bulan seseorang ditutup. Oleh itu, jika seseorang mendaftar di Medicare tetapi bukan Medigap, dan kemudian ingin mendapatkan rancangan Medigap beberapa tahun kemudian, penanggung insurans di kebanyakan negeri boleh menggunakan penaja jamin perubatan untuk menentukan kelayakan dan harga.
Sebagai tambahan, undang-undang persekutuan tidak menghendaki penanggung insurans Medigap ditawarkanadajenis perlindungan terbitan terjamin kepada benefisiari Medicare yang berumur di bawah 65 tahun dan layak untuk Medicare kerana kecacatan (ini merangkumi sekitar 16% daripada lebih daripada 60 juta orang dengan Medicare). Sebilangan besar negeri telah melaksanakan peraturan yang memerlukan penanggung insurans Medigap untuk menawarkan sekurang-kurangnya beberapa rancangan berdasarkan isu jaminan kepada benefisiari Medicare yang berusia di bawah 65 tahun. Tetapi beberapa negeri bergantung pada kumpulan berisiko tinggi pra-ACA mereka untuk menawarkan liputan Tambahan Medicare kepada orang yang tidak dapat memenuhi syarat untuk mendapat Pelan medigap di pasaran swasta, kerana keadaan yang sudah ada sebelumnya. Mereka termasuk Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, Dakota Utara, Carolina Selatan, Washington, dan Wyoming. Di setiap negeri ini, sekurang-kurangnya satu syarikat insurans Medigap swasta juga membenarkan penerima Medicare yang kurang upaya untuk mendaftar dalam rancangan Medigap, tetapi kumpulan berisiko tinggi negeri ini memberikan pilihan tambahan. Premium bulanan untuk liputan kumpulan berisiko tinggi untuk melengkapkan perlindungan Medicare sangat berbeza di lapan negeri tersebut.
