Lima rawatan baru untuk jangka masa panjang — Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo, dan Jevtana — telah tersedia untuk merawat barah prostat dalam lima tahun terakhir. Nasib baik, rawatan siap sedia lama seperti radiasi, Lupron, dan Taxotere juga berkesan. Secara amnya, barah prostat berkembang dengan agak perlahan, yang bermaksud bahawa kematian dapat ditangguhkan untuk jangka waktu yang sangat lama.
Kay Chernush / Getty Images
Di sebalik semua aspek ini, 28.000 lelaki menderita barah prostat setiap tahun. Dalam kebanyakan kes, kematian berlaku kerana barah akhirnya menjadi tahan terhadap semua rawatan standard yang disenaraikan di atas. Sekiranya ini berlaku, langkah logik seterusnya adalah mempertimbangkan rawatan di luar label, seperti ubat-ubatan yang diluluskan oleh FDA untuk jenis kanser lain, misalnya barah buah pinggang atau barah paru-paru. Masalahnya ialah membuat pilihan terbaik di antara begitu banyak pilihan.
Ejen Off-Label: Kisah Pesakit
Pencarian ejen luar label yang berkesan boleh memberi hasil yang besar sekiranya anda bernasib baik. Dari sudut pandang FDA, ubat yang diluluskan boleh digunakan untuk penggunaan yang tidak disetujui apabila penyedia perkhidmatan kesihatan merasakan bahawa ia secara perubatan sesuai untuk pesakit mereka, sama ada kerana tidak ada ubat yang diluluskan untuk merawat keadaan yang diberikan atau kerana pesakit telah mencuba semua yang diluluskan rawatan tanpa melihat hasilnya.
Izinkan saya menceritakan kisah Bill. Dia pertama kali didiagnosis pada akhir 2010 dengan PSA 4.2 dan skor Gleason 3 + 4 dan dirawat dengan pembedahan untuk membuang prostat. Tanda pertama masalah lebih lanjut adalah bahawa laporan patologinya menunjukkan barah di luar pinggir prostat. Skor Gleasonnya juga ditingkatkan menjadi 4 + 5 = 9, dan PSAnya tidak pernah jatuh ke sifar setelah prostat dikeluarkan.
Bill menjalani radiasi yang ditujukan ke kawasan badan di mana dulu prostat, tetapi PSA hanya kekal rendah untuk jangka waktu yang singkat. Dia kemudian memulakan Lupron, tetapi ketumbuhannya menjadi tahan dalam setahun. Selama tiga tahun berikutnya, dia dirawat dengan ubat-ubatan yang disenaraikan di atas, Provenge, Zytiga, Xtandi, dan Taxotere. Akhir tahun itu, barahnya merebak secara meluas ke seluruh sumsum tulang. Rawatan dengan Xofigo dimulakan. Malangnya, Bill mengalami kegagalan sumsum tulang yang progresif, perkembangan yang biasa terjadi pada lelaki dengan barah prostat yang tidak terkawal. Pengeluaran sel darah merahnya terganggu sehingga dia hanya dapat terus hidup dengan pemindahan darah bulanan. Apabila Xofigo dihentikan, PSA meningkat menjadi lebih dari 120. Peluang Bill untuk hidup enam bulan lagi adalah kurang dari satu dari 10.
Bill bermula dengan ubat luar label yang disebut Mekinist. Mekinist adalah pil yang diluluskan oleh FDA untuk melanoma metastatik. Oleh kerana penggunaan untuk kanser prostat (penggunaan di luar label) tidak dilindungi oleh insurans, Bill membeli pil itu sendiri dengan harga $ 10,000 sebulan. Namun, pelaburannya terbayar. Empat tahun setelah diagnosisnya, PSA Bille menurun menjadi 18,96, sumsum tulang mulai berfungsi lagi, dan dia tidak lagi memerlukan pemindahan darah lagi.
Kesihatan Bill bertambah baik sehingga dia kembali ke pekerjaannya sepenuh masa dan bahkan sering melakukan perjalanan dengan keluarganya ke Eropah dan pelbagai tempat di A.S. dalam dua tahun akan datang. Orang Mekin bertoleransi dengan baik tanpa kesan sampingan yang ketara. Malangnya, barah prostatnya akhirnya menjadi tahan terhadap Mekinis dan barahnya mulai berkembang. Usaha intensif kami yang lebih jauh untuk mencari peluru sihir luar label tidak berjaya dan dia meninggal akibat penyakit tersebut, enam tahun setelah didiagnosis.
Bill's Mekinist adalah pilihan yang sangat bertuah. Setelah menunjukkan tindak balas barah yang begitu hebat, dia bahkan dapat meyakinkan syarikat insuransnya untuk menanggung kosnya. Pencapaian pengampunan barah pada tahap akhir penyakit ini benar-benar luar biasa, bukti produk inovatif yang sedang dikembangkan di industri farmaseutikal. Memandangkan banyak ejen baru sedang dikembangkan, peluang untuk nasib baik, seperti kes Bill, berulang semakin meningkat.
Ujian Genetik: Bermakna untuk Pemilihan Pintar
Masalahnya sekarang ialah terdapat sebilangan besar agen baru yang disetujui dalam semua jenis kanser. Bagaimana anda tahu ejen mana yang hendak dipilih? Mekinist telah dicuba pada pesakit lain dengan barah prostat tanpa melihat manfaat yang dimiliki Bill. Ini tidak menghairankan memandangkan barah prostat bukan penyakit tunggal. Kami telah lama memerhatikan variasi bagaimana pesakit bertindak balas terhadap agen yang berbeza. Walau bagaimanapun, ada bidang kemajuan teknologi yang pesat yang dapat membantu kita menyusun pesakit untuk mendapatkan terapi tertentu. Munculnya ujian genetik sel tumor akhirnya dapat mengakhiri era memilih rawatan secara rawak.
Ideanya adalah untuk memilih rawatan dengan mengenal pasti profil genetik sel barah dengan penjujukan gen. Pertumbuhan sel yang tidak terkawal, "barah," disebabkan oleh gen yang tidak berfungsi dengan baik. Gen bermutasi tertentu yang berkaitan dengan pertumbuhan sel boleh terkunci dalam posisi "hidup". Mutasi ini dapat dikenal pasti dengan penjujukan gen. Lebih daripada 50 gen telah dikenal pasti bahawa kerosakan pada kanser prostat. Analisis genetik tisu tumor menunjukkan bahawa pada purata sel barah kira-kira empat gen didapati bermutasi. Walau bagaimanapun, bilangan gen jahat yang dikesan boleh berkisar antara satu hingga lebih daripada 10.
Sama menariknya dengan janji pilihan "pintar" seperti ini, masih ada sejumlah cabaran yang harus diatasi. Penjujukan gen secara konsisten dapat mengenal pasti gen yang tidak berfungsi dengan nama, tetapi tidak selalu berfungsi sebenarnya gen. Apabila kita mengetahui fungsinya, kita sering tidak mempunyai ubat khusus untuk mengatasi masalah yang ditimbulkan oleh gen. Walaupun terdapat ubat aktif untuk merawat gen yang tidak berfungsi pada jenis kanser yang lain, tidak ada jaminan bahawa pemberiannya juga akan berkesan dalam kanser prostat.
Sebagai contoh, Mekinist dianggap berkesan dalam menghalang jalan yang disebut MAPK. Terdapat beberapa gen di jalur MAPK yang biasanya dihambat oleh Mekinist, seperti MEK 1. Salah satu gen jalur MAPK yang tidak diatur dalam beberapa kes barah prostat adalah gen yang disebutGNAS. Namun, setakat ini, kami tidak mempunyai data yang menunjukkan bahawa Mekinist akan berkesan untuk pesakit barah prostat denganGNAS.
Kaedah Ujian Genetik
Pengalaman kami dengan biopsi untuk mendapatkan sel-sel tumor dari tulang untuk pengujian genetik pada pesakit barah prostat hanya berhasil di sekitar separuh pesakit di mana kami telah berusaha melakukan biopsi. Sehingga baru-baru ini, biopsi tulang adalah satu-satunya cara untuk mengakses bahan genetik dalam sel tumor. Biopsi tulang, bagaimanapun, membebankan dan tidak selesa, memerlukan jarum dengan lubang besar. Nasib baik, teknologi terus maju dengan kadar yang semakin pantas. Terobosan terbaru adalah penemuan bahawa DNA tumor yang dilepaskan ke dalam darah dari sel-sel barah yang mati dapat dikesan dan diuji dengan ujian darah.
Menguji DNA darah jauh lebih mudah daripada melakukan biopsi tulang. Selain faktor kemudahan, DNA dalam darah adalah komposit DNA yang dilepaskan dari semua tumor di seluruh badan. Bahan genetik yang berasal dari biopsi tumor tunggal selalunya tidak akan menceritakan keseluruhan kisahnya kerana barah secara genetik tidak stabil sehingga lokasi barah yang berbeza dari pesakit yang sama mungkin berbeza secara genetik.
Ujian darah untuk DNA tumor kini tersedia secara komersial. Pada masa ini terdapat beberapa syarikat yang melakukan ujian tersebut, termasuk Penjaga Kesihatan dan Perubatan Yayasan. Ujian Guardant360 secara khusus menguji 70 mutasi yang paling biasa yang dilihat pada barah. Kajian telah dilakukan untuk menguji apakah gen tidak normal yang dikesan dalam darah sesuai dengan gen tidak normal yang dikesan oleh biopsi tumor tradisional pada pesakit yang sama. Pemeriksaan darah kelihatan sangat baik.
Selepas Gen Tidak normal Dikesan
Oleh itu mari kita kembali ke tema utama kita menggunakan maklumat yang diturunkan secara genetik untuk memilih rawatan barah luar pada lelaki dengan barah prostat yang telah menghabiskan pilihan rawatan yang diluluskan oleh FDA mereka. Apabila gen yang tidak normal dikesan pada dasarnya terdapat empat kemungkinan hasil:
- Tidak ada terapi yang diketahui berkaitan dengan gen barah tidak normal ini.
- Terdapat rawatan yang diluluskan oleh FDA untuk kanser prostat untuk gen khusus ini
- Terdapat rawatan yang diluluskan oleh FDA yang berfungsi untuk jenis kanser lain (paru-paru, ginjal, melanoma, dll.) Yang mungkin mempunyai aktiviti antikanker pada barah prostat dengan kelainan gen khusus ini.
- Terdapat agen baru yang dinilai untuk kelainan genetik spesifik ini dalam ujian klinikal sama ada pada kanser prostat atau jenis kanser yang lain. Pesakit yang mengalami mutasi jenis ini lebih cenderung untuk bertindak balas terhadap agen tertentu ini dengan mempertimbangkan cara tindakan agen yang diketahui.
Dengan merujuk perkara di atas secara praktikal, dua hasil pertama tidak akan banyak membantu pesakit. Khususnya, sehubungan dengan hasil kedua, kebanyakan pesakit yang menjalani ujian genetik untuk kanser prostat telah menghabiskan pilihan rawatan yang disetujui FDA yang berkaitan dengan kanser prostat. Hasil ketiga dan keempat adalah hasil yang mungkin menunjukkan jenis terapi yang sebaliknya akan hilang di latar belakang banyak pilihan label yang perlu dipertimbangkan.
Kesan Mekinist pada umur panjang dan kualiti hidup Bill sungguh luar biasa. Pada ketika ini, kami tidak tahu sama ada tindak balasnya yang sangat baik berlaku kerana mengalami GNAS yang tidak berfungsi, gen lain atau gabungan gen tertentu. Namun, sekarang dengan akses maklumat genetik yang mudah melalui ujian darah, kita akan dapat mengetahui rawatan mana yang cenderung mendorong tindak balas barah berdasarkan profil genetik setiap pesakit.
-for-arthritis.jpg)
