Apakah Harga Formula dan Tahap Ubat Insurans Kesihatan?

Formula ubat adalah senarai ubat preskripsi yang disukai oleh rancangan kesihatan anda. Sekiranya anda mempunyai insurans swasta atau perlindungan kerajaan untuk preskripsi anda, membiasakan diri dengan formula ubat pembayar anda dapat menjimatkan masa dan wang anda. Formula terdiri daripada ubat preskripsi, dan biasanya termasuk ubat generik dan jenama.

Sama ada pembayar anda adalah syarikat insurans swasta, Medicare, Tricare, Medicaid atau program lain, mereka menyimpan senarai ubat yang akan mereka bayar, dan mereka memberi peringkat berdasarkan formulanya berdasarkan mana mereka lebih suka anda gunakan.

Tahap Formulari

Formula biasanya menyenaraikan banyak ubat dan mengurutkannya dalam kumpulan yang digambarkan sebagai peringkat. Dadah tahap 1 umumnya tidak memerlukan pra-kebenaran dan selalunya akan dikenakan sedikit, jika ada, membayar bersama. Tahap yang lebih tinggi mungkin memerlukan kelulusan dari insurans anda dan mungkin memerlukan bayaran bersama yang tinggi.

• Tahap 1 atau Tahap I: Ubat Tahap 1 biasanya terhad kepada ubat generik, yang merupakan ubat kos paling rendah. Kadang-kadang ubat berjenama dengan harga lebih rendah juga akan masuk ke peringkat ini. Dadah Tahap I secara amnya diluluskan oleh insurans anda secara automatik dan dikenakan bayaran tambahan paling rendah yang ditawarkan oleh rancangan anda.
• Tahap 2 atau Tahap II: Tahap II biasanya terdiri daripada ubat jenama atau generik yang lebih mahal. Pembayar anda akan mempunyai senarai ubat-ubatan berjenama yang lebih disukai, yang biasanya berharga rendah. Ubat tahap II mungkin memerlukan pra-kebenaran dari syarikat insurans anda.
• Tahap 3: atau Tahap III: Ubat jenama yang lebih mahal harganya lebih tinggi dan dianggap tidak disukai. Ubat tahap III biasanya memerlukan pra-kebenaran, dengan doktor anda menjelaskan kepada syarikat insurans kesihatan anda mengapa anda perlu mengambil ubat ini dan bukannya pilihan yang lebih murah. Ubat ini akan dikenakan bayaran tambahan yang lebih tinggi daripada tahap yang lebih rendah.
• Tahap 4 atau Tahap IV, juga dipanggil ubat khas: Ini adalah ubat farmasi yang baru diluluskan yang ingin diganggu oleh pembayar anda kerana perbelanjaannya. Tahap IV adalah sebutan yang lebih baru, pertama kali digunakan pada tahun 2009. Ubat ini hampir selalu memerlukan pra-kebenaran, dan bukti dari doktor anda bahawa anda tidak mempunyai pilihan yang lebih murah. Syarikat insurans anda mungkin memberikan anda pembayaran bersama dolar tertentu, atau mereka mungkin meminta anda membayar peratusan kos, antara 10 hingga 60 peratus. Contohnya, ubat kemoterapi yang sangat mahal, berharga $ 1.400 sebulan mungkin berharga $ 600 sebulan. Setiap syarikat insurans mempunyai polisi mereka sendiri mengenai kadar anda ketika memasuki tahap 4.

Mengapa Dadah Disenaraikan dalam Tahap

Senarai peringkat ubat adalah fungsi dari tiga perkara: kos sebenar, kos yang dirundingkan oleh pembayar, dan sama ada terdapat pilihan yang lebih murah. Semakin banyak kos ubat yang dibayarkan kepada pembayar, semakin tinggi tahapnya. Tetapi tahapnya juga berdasarkan kelas ubat.

Kelas Dadah

Kelas ubat menggambarkan sekumpulan ubat yang semuanya merawat keadaan yang sama. Ubat yang berbeza di setiap kelas ubat disenaraikan dalam pelbagai peringkat berdasarkan kos. Sebagai contoh, kelas ubat-ubatan yang menolong orang yang menghidap GERD (penyakit gastroesophageal reflux) disebut sebagai inhibitor pam proton, atau PPI. PPI yang paling murah adalah generik, yang disebut omeprazole, dan biasanya dijumpai disenaraikan dalam Tahap I. Sebilangan PPI berjenama dengan harga pertengahan, seperti Prevacid, biasanya disenaraikan dalam Tahap II. PPI yang paling mahal, seperti Aciphex atau Nexium, disenaraikan di Tahap III.

Kos Rundingan Pembayar Anda

Pembayar mungkin merundingkan harga dengan pengeluar atau pengedar salah satu ubat yang lebih mahal, seperti Aciphex atau Nexium, ke tahap yang sangat rendah. Sekiranya mereka berjaya, ubat itu boleh menjadi "jenama pilihan", yang biasanya bermaksud ia menjadi ubat Tahap II. Sekiranya mereka tidak dapat merundingkannya dengan harga yang cukup rendah, ia akan ditempatkan di Tahap III dan biasanya akan dikenakan biaya tambahan untuk pesakit.

Generik vs Jenama

Kajian penyelidikan sering membandingkan ubat generik berbanding jenama dengan seberapa baik ia berfungsi dan seberapa baik ia boleh diterima. Data ini sering digunakan oleh penanggung insurans untuk menyokong meletakkan ubat kos tinggi pada tahap tinggi jika generik berfungsi juga. Begitu juga, doktor sering menggunakannya sebagai bukti permintaan pra-kebenaran apabila mereka bimbang bahawa generik mungkin tidak berfungsi seperti jenama.

Mencari Formulari Penanggung Kesihatan Anda

Mana-mana pembayar penjagaan kesihatan akan menyediakan formulanya untuk anda kerana mereka mahu anda memilikinya dan menggunakannya - kos rendah dari poket anda biasanya diterjemahkan kepada kos rendah untuk pembayar anda. Formula lengkap sering terdapat di laman web pembayar, atau anda boleh menghubungi nombor perkhidmatan pelanggan dan meminta mereka menghantarnya kepada anda.

Pelbagai pembayar insurans kesihatan tidak menyenaraikan ubat yang sama pada peringkat yang sama kerana setiap peringkat pembayar bergantung pada kos yang dirundingkan dengan pengeluar ubat. Sekiranya Pembayar A dapat merundingkan harga yang lebih rendah untuk ubat berjenama tertentu daripada Payer B yang berunding, maka Pembayar A dapat menyenaraikan jenama tersebut di Tahap II sementara Pembayar B mungkin menyenaraikannya di Tingkat III.

Tidak biasa bagi pembayar untuk membuat perubahan pada formulanya atau memindahkan ubat dari satu peringkat ke peringkat yang lain. Sekiranya anda mengambil ubat setiap hari atau berkala, anda mungkin akan diberitahu apabila berlaku pergeseran. Anda ingin memeriksa sekali setiap tahun semasa pendaftaran terbuka, apabila anda berpeluang untuk membuat perubahan pada rancangan liputan anda, untuk melihat apakah ubat anda telah beralih kedudukannya dalam bentuk pembayaran.

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Sekiranya anda mempunyai pemahaman asas mengenai kelas ubat-ubatan dan harga peringkat, anda boleh bekerjasama dengan doktor anda untuk memilih ubat yang paling murah. Semak kelas preskripsi, dan temukan kedudukan ubat anda di formula pembayar anda untuk memastikan anda mendapat ubat yang anda perlukan dengan jumlah kos yang tidak mencukupi untuk anda.