Pembahagian kos merujuk kepada hakikat bahawa anda dan syarikat insurans kesihatan anda membayar sebahagian daripada kos perubatan anda sepanjang tahun. Penanggung insurans kesihatan anda menghendaki anda membayar sebahagian dari kos perbelanjaan perawatan kesihatan anda untuk mencegah penggunaan perkhidmatan kesihatan yang berlebihan, dan untuk memastikan premium insurans kesihatan tetap dikendalikan. Rancangan dengan pembahagian kos yang lebih rendah (iaitu, potongan yang lebih rendah, pembayaran balik, dan jumlah kos di luar poket apabila anda memerlukan rawatan perubatan) cenderung mempunyai premium yang lebih tinggi, sedangkan rancangan dengan pembahagian kos yang lebih tinggi cenderung mempunyai premium yang lebih rendah.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesPembahagian kos mengurangkan premium (kerana ia menjimatkan wang syarikat insurans kesihatan anda) dengan dua cara. Pertama, anda membayar sebahagian daripada bil; kerana anda berkongsi kos dengan syarikat insurans anda, mereka akan membayar lebih sedikit. Kedua, kerana anda perlu membayar sebahagian daripada bil, kemungkinan besar anda hanya akan mendapatkan rawatan perubatan apabila anda benar-benar memerlukannya.
Terdapat beberapa cadangan pembaharuan penjagaan kesihatan yang menuntut peralihan ke sistem di mana orang tidak membayar apa-apa pada masa mereka menerima rawatan. Tetapi buat masa ini, pembahagian kos dimasukkan ke dalam hampir setiap program insurans kesihatan yang ada di AS, termasuk rancangan kesihatan swasta, Medicare, dan bahkan Medicaid.
Bentuk perkongsian kos yang paling biasa adalah pemotongan, pembayaran balik, dan insurans syiling. Premium bulanan yang anda bayar untuk mendapatkan perlindungan insurans kesihatan tidak dianggap sebagai jenis pembahagian kos. Mari luangkan masa sebentar untuk memahami bagaimana setiap jenis pembahagian kos berfungsi:
Boleh ditolak
Yang boleh ditolak adalah jumlah yang perlu anda bayar untuk perkhidmatan tertentu sebelum rancangan kesihatan anda mula menampung perbelanjaan anda. Bagi kebanyakan rancangan kesihatan, potongan boleh dikenakan sekali setiap tahun kalendar, walaupun mungkin ada potongan yang terpisah untuk perbelanjaan perubatan dan perbelanjaan preskripsi.
Sebilangan besar rancangan kesihatan mempunyai potongan, tetapi ukurannya sangat bervariasi. Sebilangan rancangan mempunyai deduktif serendah $ 250 atau $ 500, sementara rancangan lain memiliki potongan lebih dari $ 5,000. Tetapi tidak seperti insurans syiling (dibincangkan di bawah), yang boleh dikurangkan akan menjadi jumlah yang telah ditentukan, dan bukannya peratusan dari bil. Akta Penjagaan Mampu (ACA) mengehadkan jumlah kos di luar poket untuk semua rancangan (kecuali yang mempunyai datuk atau nenek) kepada tidak lebih dari $ 8,150 pada tahun 2020 ($ 8,550 pada tahun 2021), jadi pemotongan tidak boleh melebihi jumlah.
Sebaik sahaja anda membayar potongan anda, rancangan kesihatan anda akan mula mengambil sekurang-kurangnya sebahagian daripada tab untuk perbelanjaan perubatan berterusan anda untuk baki tahun ini. Tetapi jika rancangan kesihatan anda merangkumi copay untuk perkhidmatan seperti lawatan doktor atau preskripsi, anda akan terus membayar kopay tersebut sehingga anda mencapai maksimum di luar poket untuk tahun ini.
Sekiranya anda mempunyai Medicare Asal, Potongan Bahagian A anda akan berlaku sekali bagi setiap tempoh faedah, bukannya setahun. Oleh itu, anda berpotensi membayar lebih dari satu potongan dalam satu tahun tertentu, tetapi anda juga akan dilindungi daripada terpaksa bayar potongan dua kali sekiranya anda dimasukkan ke hospital pada akhir tahun dan masih berada di hospital ketika tahun baru bermula.
Pembayaran
Seperti deductibles, copayments (juga dikenali sebagai copays) adalah jumlah yang akan anda bayar untuk perkhidmatan perubatan tertentu. Tetapi copay cenderung jauh lebih kecil daripada deductibles. Pelan kesihatan mungkin dapat dikurangkan $ 1,500, misalnya, tetapi hanya memerlukan kopai $ 35 untuk berjumpa doktor penjagaan primer.
Sekiranya demikian, anda akan membayar $ 35 untuk berjumpa dengan doktor anda, dan rancangan kesihatan anda akan membayar baki bil doktor yang lain, tidak kira sama ada anda telah memenuhi potongan anda untuk tahun ini atau tidak. Terdapat beberapa rancangan kesihatan yang mulai memungkinkan untuk copay pada ubat preskripsi hanya setelah preskripsi yang ditolak dipenuhi. Dengan rancangan seperti itu, anda mungkin membayar kos preskripsi $ 500 pertama, dan kemudian mula membayar jumlah copay yang ditetapkan untuk setiap preskripsi.
Secara umum, copays dan deductible berlaku untuk perkhidmatan yang berlainan, dan jumlah yang anda belanjakan untuk copays tidak akan dikira untuk deductible (tetapi semua rancangan kesihatan berbeza, jadi baca cetakan yang bagus pada anda). Tetapi semua rancangan yang mematuhi ACA tidak menghitung jumlah yang anda belanjakan untuk copai sehingga jumlah maksimum yang ada di luar poket, dan potongan yang dikurangkan juga untuk had perbelanjaan maksimum itu.
Dan beberapa rancangan kesihatan mempunyai apa yang mereka sebut sebagai "hospital copay" yang mungkin bernilai $ 500 atau lebih. Walaupun jumlah ini lebih sesuai dengan apa yang kita anggap sebagai tolak, namun perbezaannya adalah bahawa copay dapat dinilai berkali-kali dalam setahun (sehingga anda mencapai maksimum di luar poket anda), sedangkan yang dapat dikurangkan secara amnya hanya akan dinilai sekali, walaupun anda berulang kali dimasukkan ke hospital (seperti yang dinyatakan di atas, ia berfungsi berbeza jika anda mempunyai Medicare Bahagian A).
Insurans Bersama
Tidak seperti deductibles dan copays, insurans syiling bukanlah jumlah dolar tertentu. Sebaliknya, ia adalah peratusan dari jumlah kos. Coinsurance biasanya mula berlaku setelah pemotongan dikurangkan, dan anda akan terus membayarnya sehingga anda mencapai had maksimum untuk rancangan anda. Coinsurance pada amnya tidak berlaku untuk perkhidmatan yang dilindungi dengan copay.
Oleh itu, katakan bahawa rancangan anda mempunyai jaminan wang tunai $ 1,000 yang boleh ditolak dan 80/20, dengan had maksimum $ 4,000 di luar poket. Sekarang anggap anda menjalani pembedahan rawat jalan kecil yang berharga $ 3,000, dan ini adalah kos perubatan pertama anda tahun ini (iaitu, anda belum membayar apa-apa yang boleh ditolak pada awal tahun ini). Anda akan membayar $ 1,000 pertama (dikurangkan), dan anda juga akan membayar 20% dari baki $ 2,000. Itu akan menambah $ 400 pada bil anda, menjadikan jumlah wang anda yang habis untuk pembedahan menjadi $ 1.400. Insurans anda akan merangkumi $ 1,600 yang lain (80% daripada bahagian bil yang melebihi potongan anda).
Sekarang katakan anda mengalami kemalangan teruk pada akhir tahun dan berakhir dengan $ 200,000 bil perubatan. Anda sudah dapat memenuhi potongan anda, jadi anda akan terus mendapat jaminan wang syiling. Anda akan membayar 20% daripada bil,tetapi hanya sehingga anda membayar $ 2,600. Ini kerana rancangan kesihatan anda mempunyai topi poket $ 4,000, dan anda sudah membelanjakan $ 1,400 di luar poket untuk pembedahan sebelumnya. Jadi $ 13,000 pertama bil untuk pemulihan kemalangan anda akan dibahagi 80/20 antara syarikat insurans anda dan anda (20% dari $ 13,000 adalah $ 2,600). Pada ketika itu, polisi insurans anda akan mula membayar 100% daripada perbelanjaan dalam rangkaian yang dilindungi untuk sepanjang tahun ini, selagi anda mematuhi peraturan rancangan kesihatan anda untuk perkara seperti kebenaran sebelumnya, rujukan, terapi langkah, dll.
Perkongsian Kos & Maksimum Luar Poket
Kerana pembahagian kos boleh menjadi mahal jika anda mempunyai perbelanjaan perubatan yang besar, semua rancangan kesihatan - kecuali jika mereka mempunyai datuk atau nenek - yang memerlukan perkongsian kos juga mempunyai jumlah maksimum di luar poket yang membatasi berapa banyak pembahagian kos anda bertanggungjawab untuk setiap tahun (untuk perbincangan ini, semua nombor merujuk kepada had kos di luar poket dengan andaian anda mendapat rawatan dalam rangkaian syarikat insurans kesihatan anda; jika anda keluar dari rangkaian, di luar poket anda maksimum akan lebih tinggi, atau dalam beberapa kes, tidak terhad).
Sebelum tahun 2014, tidak ada peraturan yang mengatur seberapa tinggi maksimum paket kesehatan yang dapat dikeluarkan - sesungguhnya, beberapa rancangan tidak membebankan biaya di luar saku sama sekali, walaupun itu jarang terjadi. Tetapi Akta Penjagaan Terjangkau mengubahnya, dan rancangan kesihatan baru tidak boleh memiliki maksimum di luar poket melebihi $ 8,150 pada tahun 2020 (topi atas itu akan meningkat menjadi $ 8,550 pada tahun 2021); banyak rancangan membebankan kos di luar poket di bawah tahap itu, tetapi mereka tidak dapat melaluinya. Di samping itu, di bawah peraturan yang berkuat kuasa pada tahun 2016, seorang individu tidak diminta untuk membayar lebih banyak kos di luar poket daripada maksimum di luar poket individu untuk tahun itu, walaupun dia dilindungi di bawah rancangan keluarga dan bukannya rancangan individu.
Setelah anda membayar cukup banyak potongan, pembayaran dan jaminan wang untuk mencapai jumlah maksimum, pelan kesihatan anda menangguhkan pembahagian kos anda dan mengambil 100% bil perubatan anda yang dilindungi untuk sepanjang tahun ini, dengan andaian anda terus menggunakan hospital dan doktor dalam rangkaian.
Pembahagian Kos & Penjagaan Mampu
Akta Penjagaan Mampu (ACA) membuat sejumlah besar penjagaan kesihatan pencegahan yang dikecualikan daripada pembahagian kos.Ini bermaksud perkara-perkara seperti mamogram yang sesuai dengan usia, pemeriksaan kolesterol, dan banyak vaksin tidak dikenakan potongan, pembayaran balik, atau jaminan syiling.
ACA juga mewujudkan subsidi pembahagian kos untuk menjadikan insurans kesihatan anda lebih berpatutan jika anda berpendapatan rendah. Subsidi pembahagian kos menurunkan jumlah yang anda bayar dalam potongan, copay, dan insurans syiling setiap kali anda menggunakan insurans anda. Subsidi pembahagian kos secara automatik dimasukkan ke dalam rancangan perak di bursa jika pendapatan anda tidak melebihi 250% dari tahap kemiskinan (untuk liputan 2020, had pendapatan atas yang layak untuk subsidi pembahagian kos adalah $ 31,225 untuk seorang individu dan $ 64,375 untuk keluarga empat; jumlah ini berdasarkan tahap kemiskinan persekutuan 2019, kerana angka tahun sebelumnya selalu digunakan).
Bagaimana dengan Perkara yang Tidak Dilindungi Insurans?
Ungkapan pembahagian kos dan perbelanjaan di luar poket kadang-kadang digunakan secara bergantian, tetapi orang sering menggunakan "di luar poket" untuk menggambarkan sebarang perbelanjaan perubatan yang mereka bayar sendiri, tanpa mengira sama ada rawatan itu dilindungi sama sekali oleh insurans kesihatan . Tetapi jika rawatan itu tidak dilindungi sama sekali, jumlah yang anda belanjakan tidak dianggap sebagai pembahagian kos di bawah rancangan anda, dan tidak akan dikira sebagai jumlah maksimum dari rancangan anda.
Sebagai contoh, prosedur kosmetik seperti sedot lemak biasanya tidak dilindungi oleh insurans kesihatan, jadi jika anda mendapat rawatan seperti itu, anda harus membayarnya sendiri. Perkara yang sama berlaku pada penjagaan pergigian dewasa, kecuali jika anda mempunyai polisi insurans pergigian yang berasingan. Walaupun anda mungkin menganggap perbelanjaan ini sebagai "di luar poket" (dan sememangnya, ia keluar dari poket anda sendiri), wang yang anda belanjakan tidak termasuk dalam jumlah maksimum di luar poket kesihatan anda, dan juga tidak ia dianggap sebagai pembahagian kos di bawah rancangan anda.
Kerana pembahagian kos sangat berbeza dari satu pelan insurans kesihatan yang lain, anda harus memastikan anda memahami perincian rancangan anda sebelum anda perlu menggunakan perlindungan anda, sehingga jumlah yang harus anda bayar untuk rawatan anda tidak datang sebagai kejutan.
