Bolehkah Strategi PBB untuk Menamatkan Wabak HIV Berfungsi?

Program Bersama PBB mengenai HIV / AIDS (UNAIDS) mengumumkan sasaran baru yang berani yang bertujuan untuk menamatkan wabak AIDS global pada tahun 2014. Inisiatif ini, yang dikenali sebagai strategi 90-90-90, menguraikan cara untuk mencapai tiga permulaan matlamat menjelang 2020:

1. Untuk mengenal pasti 90% orang yang hidup dengan HIV melalui ujian yang diperluas.
2. Untuk meletakkan 90% individu yang dikenal pasti positif pada terapi antiretroviral (ART).
3. Untuk memastikan bahawa 90% daripada mereka yang menjalani terapi dapat mencapai viral load yang tidak dapat dikesan menunjukkan kejayaan rawatan.

Telah diketahui bahawa dengan mencapai tahap penekanan virus ini, orang dengan HIV cenderung untuk menyebarkan virus ini kepada orang lain. Dengan melakukannya pada skala global, para pegawai UNAIDS sangat yakin bahawa wabak ini dapat diakhiri dengan berkesan seawal 2030.

Tetapi adakah semudah itu semua?

Bahkan penyokong strategi yang paling bersungguh-sungguh mengakui bahawa sasaran tersebut belum pernah dicapai dalam sejarah kesihatan awam. Namun, pada saat yang sama, kebanyakan juga akan bersetuju bahawa tanpa perluasan program HIV nasional yang agresif, jendela peluang untuk mengatasi krisis global itu boleh hilang.

Kenyataan terakhir inilah yang akhirnya membawa kepada sokongan strategi 90-90-90 pada Mesyuarat Tingkat Tinggi Pertubuhan Bangsa-Bangsa Bersatu mengenai Mengakhiri AIDS, yang diadakan di New York City pada bulan Jun 2016.

Tempat Kita Sekarang

Menurut laporan UNAIDS tahun 2020, walaupun terdapat keuntungan yang mengagumkan yang dicapai selama beberapa tahun terakhir, kemajuannya sama sekali tidak seragam dan banyak negara tidak akan mencapai sasaran 2020 pada akhir tahun.

Di sisi positifnya, 82% daripada mereka yang mengetahui status HIV mereka sedang mendapatkan rawatan, dan 81% orang yang hidup dengan HIV mengetahui status mereka. Dari mereka yang dirawat, 88% ditekan secara viral. Angka-angka ini hampir mencapai sasaran 90-90-90 pada akhir 2020.

Malangnya, satu bahagian penting dari data ini adalah bilangan orang yang mengetahui status HIV mereka. Masih terdapat sebilangan besar orang yang tidak mengetahui bahawa mereka menghidap HIV. Walaupun dianggarkan 25.4 juta orang, pada tahun 2019, telah menerima rawatan HIV, jumlah itu hanya menunjukkan 67% dari mereka yang memerlukannya. Hampir sepertiga dari semua individu dengan HIV tidak tahu mereka memilikinya, yang bermaksud orang-orang ini tidak mengakses rawatan yang mungkin sangat mereka perlukan.

Namun, angka 2019 menunjukkan peningkatan yang besar dari jumlah tahun 2010, ketika hanya 47% dari mereka yang memerlukan rawatan yang menerima ART.

Dengan kekurangan dana dan kurangnya komitmen donor untuk menghalangi pengembangan program global, kemampuan untuk memperbaiki angka-angka ini kemungkinan akan sangat rendah.

Bahkan di AS, angka nasional jatuh jauh di bawah tanda aras yang ditetapkan oleh PBB, dengan Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit melaporkan bahawa, dari 1.2 juta orang Amerika yang hidup dengan HIV pada tahun 2017, 86% telah didiagnosis, 49% berada di rawatan, dan 63% pada rawatan ditekan secara viral.

Dari perspektif global, laporan UNAIDS 2020 menyoroti kedua-dua titik terang dan bidang yang menjadi perhatian dalam mencapai matlamat 90-90-90:

• Secara keseluruhan, Eropah Tengah, Eropah Barat, dan Amerika Utara berada dalam keadaan terbaik, dengan hampir 90% populasi HIV dikenal pasti dan menjalani rawatan, dan lebih dari 80% mencapai viral load yang tidak dapat dikesan.
• Di Afrika sub-Sahara, wilayah yang menyumbang dua pertiga dari semua jangkitan global, kemajuannya sangat mengagumkan di banyak negara yang paling teruk dilanda, dengan Botswana, Rwanda, Malawi, dan Kenya pada 85% atau lebih tinggi untuk tahun 2020 sasaran.
• Eswatini di Afrika Selatan telah mencapai sasaran tahun 2030 iaitu 95%.
• Begitu juga, Singapura, Vietnam, Thailand, dan Kemboja jauh di depan sasaran 2020 mereka.
• Dari segi penyampaian rawatan, Eropah barat dan tengah dan Amerika Utara mempunyai liputan tertinggi, sekitar 81%.
• Sebaliknya, wilayah di Eropah Timur, Asia tengah, Timur Tengah, dan Afrika Utara mempunyai jangkauan rawatan terendah. Kegagalan akses ke rantai penjagaan dan bekalan terus menghalang kemajuan di wilayah-wilayah ini. Penggunaan ubat suntikan terus mendorong kadar jangkitan. Halangan untuk merawat di wilayah ini (termasuk homofobia dan kriminalisasi) telah menyebabkan peningkatan kadar jangkitan tahunan secara mendadak.

Kos Memukul Sasaran 90-90-90

Menurut pegawai UNAIDS, rancangan untuk mencapai sasaran 90-90-90 pada tahun 2030 memerlukan dana antarabangsa untuk mencapai anggaran $ 26.2 bilion pada tahun 2020. Tetapi dengan kekurangan dana sekitar 30%, komitmen kewangan harus meningkat antara tahun 2020 dan 2030 .

Sekiranya matlamat program tercapai, manfaatnya dapat sangat besar, seperti yang dibuktikan oleh kajian 2016 yang diterbitkan dalam Annals of Internal Medicine. Menurut kajian itu, pelaksanaan strategi di Afrika Selatan - negara dengan beban HIV terbesar di dunia - dapat mencegah sebanyak 873.000 jangkitan dan 1.2 juta kematian selama lima tahun, dan 2 juta jangkitan dan 2.5 juta kematian selama 10 tahun.

Walaupun biaya pelaksanaannya dipatok pada $ 15.9 bilion yang mengejutkan di Afrika Selatan saja, keberkesanan kos rancangan (dari segi rawat inap, kematian, dan anak yatim ibu) dianggap membenarkan biaya tinggi.

Walaupun tujuan pembiayaan seperti ini mungkin kelihatan munasabah, memandangkan manfaat jangka panjang untuk sistem kesihatan nasional, kebenaran sederhana adalah bahawa sumbangan global terus menurun dari tahun ke tahun. Dari tahun 2014 hingga 2015 sahaja, sumbangan antarabangsa turun lebih dari satu bilion dolar, dari $ 8.62 bilion menjadi $ 7.53 bilion.

Bahkan AS, yang tetap menjadi penyumbang tunggal terbesar dalam inisiatif HIV global, sumbangan di bawah pentadbiran Obama telah tetap sejak tahun 2011. Sebilangan besar pakar mengatakan bahawa tren itu akan berlanjutan, dengan banyak di Kongres menyeru "penentuan semula" dana daripada peningkatan perbelanjaan AIDS secara keseluruhan.

Seperti yang ada sekarang, A.S. telah bersetuju untuk mencocokkan satu dolar untuk setiap dua yang disumbangkan oleh negara lain, sehingga mencapai $ 4.3 bilion (atau sepertiga dari matlamat $ 13 bilion Dana Global). Ini sebenarnya bermaksud pengurangan siling dari $ 5 bilion sebelumnya, dengan hanya kenaikan 7% marginal daripada sumbangan AS $ 4 bilion sebelumnya.

Sebaliknya, banyak negara dengan masalah ekonomi yang lebih dalam telah meningkatkan komitmen mereka, dengan Suruhanjaya Eropah, Kanada, dan Itali masing-masing menjanjikan janji mereka sebanyak 20%, sementara Jerman telah meningkatkan negara mereka sebanyak 33%. Bahkan Kenya, yang KDNK per kapita adalah 1/50 dari A.S., telah memberikan $ 5 juta untuk program HIV di luar sempadan nasionalnya.

Tetapi di sebalik isu dolar dan sen, kesan strategi 90-90-90 akan memberi tekanan tambahan pada banyak sistem kesihatan nasional yang tidak memiliki cara untuk menyerap dana atau mekanisme infrastruktur atau rantaian bekalan untuk memberikan perawatan dengan berkesan. Kehilangan ubat-ubatan sudah biasa terjadi di banyak tempat di Afrika, sementara kegagalan untuk mengekalkan pesakit dalam perawatan adalah membalikkan keuntungan yang diperoleh dengan menempatkan individu pada terapi di tempat pertama.

Bolehkah Kita Mengatasi Jalan Dari Epidemik?

Walaupun kemajuan yang luar biasa adalah dalam mengekang wabak HIV global, para penyelidik di London School of Hygiene and Tropical Medicine menunjukkan bahawa sasaran 90-90-90 mempunyai sedikit peluang untuk mengakhiri krisis pada tahun 2030.Strategi itu, menurut mereka, didasarkan pada bukti bahawa rawatan yang diperluas dapat membalikkan kadar jangkitan dengan menurunkan apa yang disebut "viral load masyarakat" - strategi yang terkenal sebagai Rawatan sebagai Pencegahan (atau TasP).

Menurut penyelidikan, masih ada jurang serius dalam strategi tersebut. Dari sudut sejarah, penurunan terbesar jangkitan HIV berlaku antara tahun 1997 dan 2005, yang tahun-tahunnya ditandai dengan tiga peristiwa besar:

1. Pengenalan terapi kombinasi yang sangat kuat, yang pada masa itu dikenali sebagai HAART (atau terapi antiretroviral yang sangat aktif).
2. Munculnya antiretroviral generik, yang menjadikan ubat itu mampu dimiliki oleh negara-negara membangun.
3. Pengenalan ubat HIV yang lebih berkesan, seperti tenofovir, serta terapi kombinasi pil tunggal yang lebih sederhana.

Namun, sejak masa itu, hanya ada sedikit penurunan dalam kadar jangkitan global. Sebenarnya, dari 195 negara yang termasuk dalam kajian ini, 102 mengalami peningkatan tahunan dari tahun 2005 hingga 2015. Di antara negara-negara tersebut, Afrika Selatan melaporkan peningkatan lebih dari 100,000 jangkitan baru dari 2014 hingga 2015, menambah 1.8 juta jangkitan di Afrika dan 2.6 juta dilaporkan secara global setiap tahun.

Penyebaran HIV (iaitu, jumlah populasi yang menghidap penyakit ini) telah mencapai anggaran 38 juta pada tahun 2019. Dan sementara kadar kematian telah menurun dari 1.7 juta kematian pada tahun 2004 kepada 690.000 pada tahun 2019, penyakit yang berkaitan dengan HIV telah meningkat secara mendadak di banyak negara. Tuberkulosis (TB) adalah contohnya, menyumbang hampir 20% kematian di antara orang-orang yang hidup dengan HIV (terutama di negara-negara membangun). Walaupun fakta bahawa kadar jangkitan bersama HIV meningkat tinggi pada orang dengan TB, HIV sering dihilangkan sebagai penyebab kematian (atau bahkan penyebab kematian) dalam statistik nasional.

Para penyelidik seterusnya menyatakan bahawa peningkatan kadar jangkitan berpasangan dengan jangka hayat yang lebih lama (hasil liputan rawatan yang diperluas) akan memerlukan pemerintah untuk menguruskan populasi individu yang dijangkiti HIV yang semakin meningkat. Dan tanpa cara untuk mempertahankan penekanan virus dalam populasi itu - dan bukan hanya selama beberapa tahun, tetapi untuk seumur hidup - kemungkinan besar kadar jangkitan akan pulih, mungkin secara dramatik.

Walaupun terdapat bukti yang meyakinkan bahawa TasP dapat membalikkan kadar HIV pada populasi prevalensi tinggi, para penyelidik berpendapat bahawa kita tidak boleh bergantung pada rawatan sahaja untuk mengakhiri wabak ini. Mereka sebaliknya memberi nasihat perubahan dramatik dalam cara pembiayaan dan penyampaian program. Ini termasuk peningkatan dana domestik, yang memungkinkan aliran bebas ubat generik HIV yang lebih murah, dan pelaburan dalam peningkatan sistem penyampaian kesihatan nasional.

Ia juga akan menuntut intervensi pencegahan yang lebih berkesan, termasuk investasi dalam strategi pengurangan bahaya bagi pengguna narkoba suntikan, penggunaan profilaksis pra-pendedahan HIV (PrEP) secara strategis pada populasi yang sesuai, dan penguatan program kondom pada saat penggunaan di kalangan muda semakin berkurang.

Tanpa perubahan asas ini, para penyelidik berpendapat, strategi 90-90-90 berkemungkinan lebih banyak memberi kesan pada kadar kematian dan lebih sedikit dalam mencapai pembalikan jangkitan HIV yang tahan lama.