Perkara Mengejutkan yang Tidak Dilindungi oleh Insurans Kesihatan

Anda mungkin tidak menyedari perkara-perkara biasa ini tidak dilindungi oleh insurans kesihatan. Mengetahui bahawa anda perlu membayar bil perubatan besar yang anda fikir insurans kesihatan anda akan bayar boleh menjadi kejutan yang tidak menyenangkan. Inilah yang perlu diperhatikan.

Melanggar undang-undang

Berbagai Gambar / UIG / GettyImages

Insurans kesihatan anda mungkin tidak akan membayar kos penjagaan kesihatan yang anda lakukan kerana melakukan sesuatu yang haram. Dikenali sebagai pengecualian tindakan haram, jika polisi insurans kesihatan anda memilikinya, ini bermakna anda tidak akan dilindungi untuk kos penjagaan kesihatan yang disebabkan oleh penyertaan anda dalam tindakan haram.

Rapatkan bil bilik kecemasan dengan harga $ 2,000 ketika anda membakar diri dengan menyalakan panggangan di tempat berkelah keluarga? Mungkin dilindungi.

Dapatkan caj $ 200,000 dari unit pembakaran rawatan kritikal setelah anda mendapat kokain bebas dari api? Sekiranya polisi insurans kesihatan anda mempunyai pengecualian tindakan yang tidak sah, bil tersebut akan diberikan kepada anda.

Beberapa negeri menyekat pengecualian tindakan haram, dan banyak negeri melarang penanggung insurans melaksanakan pengecualian perlindungan berdasarkan yang diinsuranskan berada di bawah pengaruh dadah dan / atau alkohol. Anda boleh menghubungi jabatan insurans di negeri anda untuk mengetahui lebih lanjut mengenai sama ada penanggung insurans dibenarkan untuk menolak liputan dalam situasi yang melibatkan tindakan haram.

Pengecualian tindakan haram secara amnya berlaku untuk tuntutan yang berlaku secara tidak sengaja dari pelanggaran tindakan haram (misalnya ketika memandu dalam keadaan mabuk). Tetapi ganja perubatan adalah contoh keadaan di mana preskripsi itu sendiri tidak dilindungi disebabkan oleh masalah yang sah. Ganja perubatan adalah sah di banyak A.S. pada tahun 2020, tetapi secara teknikalnya masih haram menurut undang-undang persekutuan. Oleh itu, ia tidak dilindungi oleh insurans kesihatan, walaupun ia ditetapkan oleh doktor dan undang-undang di negeri anda.

Vaksinasi Perjalanan

Mengambil gambar sebelum percutian asing eksotik anda? Insurans kesihatan anda mungkin tidak membayar vaksinasi perjalanan anda. Walaupun semua rancangan insurans kesihatan yang tidak dilindungi oleh kakek merangkumi vaksin yang disyorkan secara rutin untuk rawatan pencegahan di A.S., vaksin untuk penyakit tropik yang tidak menjadi masalah di mana anda tinggal mungkin tidak dilindungi oleh rancangan insurans kesihatan anda.

Perlukan tembakan tetanus kerana anda memotong tangan anda berkebun di halaman belakang rumah anda? Bil mungkin dilindungi oleh insurans kesihatan anda.

Perlukan vaksin demam kuning supaya anda boleh pergi ke arung jeram di Sungai Amazon? Bersedia untuk membayarnya sendiri.

Kebenaran Terdahulu Tidak Menjamin Pembayaran oleh Insurans Kesihatan

Imej Morsa / Getty Images

Adakah anda fikir mendapatkan kebenaran terlebih dahulu dari syarikat insurans kesihatan anda untuk MRI, imbasan CT, atau prosedur yang mahal, bermaksud syarikat insurans telah bersetuju untuk membayar bil tersebut? Fikir semula.

Banyak syarikat insurans kesihatan memerlukan pra-kebenaran sebelum ujian atau prosedur mahal dilakukan. Tetapi kebenaran terdahulu yang diluluskan tidak sama dengan tuntutan yang diluluskan. Berikut adalah contoh klausa kebenaran sebelumnya dari Cigna:

"Kebenaran Terdahulu bukanlah jaminan bahawa perkhidmatan tersebut dilindungi. Kebenaran Terdahulu adalah penentuan keperluan perubatan dan bukan jaminan pembayaran tuntutan. Pengembalian tuntutan mungkin dipengaruhi oleh pelbagai faktor termasuk kelayakan, status penyertaan, dan faedah di masa perkhidmatan itu diberikan. "

Semua penanggung insurans umumnya mempunyai jenis bahasa yang serupa dalam ringkasan faedah dan perlindungan mereka. Dalam kebanyakan kes, perkhidmatan pra-kebenaran akhirnya akan dilindungi oleh insurans kesihatan anda, walaupun anda harus membayar apa-apa pembahagian kos yang diperlukan mengikut syarat rancangan anda. Tetapi penting untuk memahami bahawa kebenaran terlebih dahulu bukanlah jaminan perlindungan, dan tuntutan itu masih dapat ditolak setelah diserahkan kepada syarikat insurans.

Status Kemasukan Hospital yang Tidak Betul: Status Pemerhatian vs Status Pesakit Dalam

Insurans kesihatan anda mungkin tidak membayar untuk tinggal di hospital jika anda dimasukkan sebagai pesakit dalam tetapi syarikat insurans anda berpendapat bahawa anda seharusnya berada dalam status pemerhatian.

Semasa dimasukkan ke hospital, anda diberi status: Pesakit Dalam atau Pemerhatian.

Pesakit pemerhatian adalah pesakit luar secara teknikal, walaupun mereka menginap semalaman atau lebih lama di bilik hospital sama seperti pesakit dalam. Secara amnya, jika doktor menjangkakan anda berada di hospital sekurang-kurangnya dua tengah malam, penginapan anda akan dianggap sebagai pesakit dalam. Tetapi anda tidak akan tahu status mana yang telah anda tetapkan kecuali anda bertanya.

Status kemasukan anda sangat penting untuk dompet anda. Sekiranya syarikat insurans atau Medicare anda menentukan bahawa anda semestinya berada dalam status pemerhatian semasa anda benar-benar dimasukkan ke status pesakit dalam, syarikat insurans boleh menolak untuk membayar bil hospital.

Sebaliknya, jika anda berada dalam status pemerhatian semasa anda berada di hospital, anda mungkin bertanggungjawab untuk bahagian bil yang lebih besar daripada yang anda alami semasa pesakit dalam. Ini sangat penting bagi pesakit Medicare, kerana rawatan di hospital pesakit (dilindungi di bawah Medicare Bahagian A) mempunyai satu yang boleh dikurangkan yang merangkumi hingga 60 hari di hospital, sementara rawatan pesakit luar (dilindungi di bawah Medicare Bahagian B) mempunyai jaminan 20% tanpa had pada kos di luar poket.

Sebaliknya, jika anda perlu tinggal di kemudahan kejururawatan yang mahir setelah meninggalkan hospital, Medicare hanya akan menanggungnya sekiranya anda menghabiskan sekurang-kurangnya tiga hari di hospital sebagai pesakit dalam sebelum berpindah ke kemudahan kejururawatan yang mahir Masa yang dihabiskan di hospital seperti di bawah pemerhatian tidak dihitung hari hospital yang diperlukan untuk mengaktifkan liputan Medicare untuk kemudahan kejururawatan yang mahir.

Ketahui lebih lanjut mengenai status pemerhatian, bagaimana garis panduan pemerhatian berfungsi dan mengapa harganya lebih mahal.

Penjagaan Rumah Jururawat

Fikirkan insurans kesihatan anda atau Medicare akan membayar untuk penjagaan di rumah jagaan apabila anda tidak dapat menjaga diri sendiri? Fikir semula.

Baik Medicare dan syarikat insurans kesihatan swasta membayar untuk rawatan jangka panjang. Anda harus membayar sendiri rumah jagaan, kemudahan tempat tinggal terbantu, atau penjagaan kesihatan rumah jagaan anda sekiranya anda tidak mempunyai insurans penjagaan jangka panjang atau layak mendapat perlindungan Medicaid (majoriti penduduk rumah penjagaan layak untuk Medicaid, yang membayar penjagaan kustodian setelah seseorang menghabiskan hampir semua aset mereka).

Ini tidak bermaksud bahawa syarikat Medicare dan insurans kesihatan tidak akan pernah membayar untuk tinggal di rumah jagaan. Sebenarnya, Medicare mungkin membayar untuk perkhidmatan pemulihan jangka pendek dan mahir di rumah jagaan (dengan andaian anda telah menghabiskan sekurang-kurangnya tiga hari di hospital sebagai pesakit dalam sebelum dipindahkan ke kemudahan kejururawatan yang mahir). Tetapi, ia tidak akan membayar perkhidmatan jagaan jangka panjang.

Kuncinya di sini ialahmengapaanda memerlukan rumah jagaan. Sekiranya tujuan perawatan di rumah jagaan adalah pemulihan, dengan kata lain, jika anda berusaha untuk mendapatkan semula kemahiran, anda mempunyai peluang yang munasabah untuk mendapatkan semula, maka syarikat insurans kesihatan anda mungkin akan membayar rumah penjagaan untuk jangka masa yang pendek. Sebagai contoh, anda mungkin dibenarkan tinggal di rumah jagaan setelah mengalami strok yang lemah semasa menjalani terapi fizikal, pekerjaan, dan pertuturan yang intensif untuk membantu anda belajar semula bagaimana berdiri dari posisi duduk, memberi makan diri sendiri, dan menggosok gigi.

Sekiranya tujuan tinggal di rumah jagaan adalah penjagaan kustodian semata-mata (iaitu bantuan dengan aktiviti kehidupan harian, dan bukannya usaha untuk mendapatkan kembali kemahiran yang hilang dan kembali ke rumah anda sendiri), maka penginapan di rumah jagaan anda tidak dilindungi oleh insurans kesihatan.

Terdapat dua pengecualian yang ketara. Medicaid, program insurans kerajaan negeri untuk orang berpendapatan rendah, merangkumi penjagaan rumah jagaan jangka panjang untuk orang berpendapatan rendah tanpa aset untuk membayar perawatan mereka sendiri. Juga, banyak program hospital menyediakan pilihan untuk rumah penjagaan atau pusat rawatan hospital rawat inap. Tetapi, kerana perkhidmatan hospis adalah untuk orang yang sakit parah dengan jangka hayat kurang dari enam bulan, anda tidak mungkin memerlukan faedah ini untuk masa yang lama jika anda layak mendapatkannya.

Akta Penjagaan Terjangkau merangkumi peruntukan yang disebut Akta KELAS (Program Bantuan dan Sokongan Hidup Komuniti), yang akan membolehkan orang mendaftar dalam program awam yang akan memberikan faedah untuk menampung sebahagian daripada kos perawatan jangka panjang. Walau bagaimanapun, pada musim gugur 2011, satu setengah tahun setelah ACA digubal, kerajaan persekutuan telah menghilangkan Akta KELAS di tengah-tengah kebimbangan bahawa ia tidak akan mempunyai daya maju kewangan jangka panjang.

Buat masa ini, orang pada dasarnya mempunyai tiga pilihan untuk perlindungan jangka panjang: Mereka boleh menggunakan semua aset mereka, dan pada masa itu mereka mungkin layak mendapat perlindungan Medicaid, atau mereka dapat membeli polisi penjagaan jangka panjang swasta, atau mereka boleh bergantung pada dana peribadi untuk menampung bil rawatan jangka panjang yang berpotensi. Walau bagaimanapun, bergantung kepada insurans kesihatan (selain Medicaid) tidak akan berjaya.