Borang penagihan seragam UB-04 adalah borang tuntutan standard yang boleh digunakan oleh mana-mana penyedia institusi untuk penagihan tuntutan kesihatan perubatan dan mental. Ia dicetak dengan dakwat merah pada kertas standard putih. Walaupun dikembangkan oleh Centers for Medicare and Medicaid (CMS), borang tersebut telah menjadi bentuk standard yang digunakan oleh semua syarikat insurans.
Persatuan Hospital Amerika menyimpan hak cipta kepada Manual Spesifikasi Data UB-04 Rasmi, yang merangkumi maklumat yang diterima pakai oleh Jawatankuasa Penagihan Seragam Nasional.
Imej Wira / Getty ImagesSiapa yang Boleh Menuntut Tuntutan Menggunakan UB-04?
Mana-mana penyedia institusi boleh menggunakan UB-04 untuk menagih tuntutan perubatan. Ini termasuk:
- Pusat kesihatan mental masyarakat
- Kemudahan pemulihan pesakit luar yang lengkap
- Hospital akses kritikal
- Kemudahan penyakit buah pinggang peringkat akhir
- Pusat kesihatan yang berkelayakan persekutuan
- Makmal histokompatibiliti
- Agensi kesihatan rumah
- Rumah tumpangan
- Hospital
- Kemudahan Perkhidmatan Kesihatan India
- Organisasi perolehan organ
- Perkhidmatan terapi fizikal pesakit luar
- Perkhidmatan terapi pekerjaan
- Perkhidmatan patologi pertuturan
- Institusi penjagaan kesihatan bukan perubatan agama
- Klinik kesihatan luar bandar
- Kemudahan kejururawatan yang mahir
Petua untuk Menyiapkan UB-04
Untuk mengisi borang dengan tepat dan lengkap, pastikan untuk melakukan perkara berikut:
- Periksa dengan setiap pembayar insurans untuk menentukan data apa yang diperlukan.
- Pastikan semua data dimasukkan dengan betul dan tepat di medan yang betul.
- Masukkan maklumat insurans termasuk nama pesakit sama seperti yang tertera di kad insurans.
- Gunakan kod diagnosis yang betul (ICD-10) dan kod prosedur (CPT / HCPCS) menggunakan pengubah apabila diperlukan.
- Gunakan hanya alamat fizikal untuk bidang lokasi kemudahan perkhidmatan.
- Sertakan maklumat Pengenal Penyedia Nasional (NPI) jika dinyatakan.
Arahan yang lebih terperinci boleh didapati di www.cms.gov atau www.nubc.org.
Medan UB-04
Terdapat 81 medan atau garis pada UB-04. Mereka disebut sebagai pencari bentuk atau "FL." Setiap pencari borang mempunyai tujuan yang unik:
- Pencari borang 1: Nama penyedia bil, alamat jalan, bandar, negeri, pos, telefon, faks, dan kod negara
- Pencari borang 2: Nama, alamat, bandar, negeri, pos, dan ID penyedia bil sekiranya berbeza dengan medan 1
- Pencari borang 3: Nombor kawalan pesakit dan nombor rekod perubatan untuk kemudahan anda
- Pencari borang 4: Jenis bil (TOB). Ini adalah kod empat digit yang bermula dengan sifar, menurut garis panduan Jawatankuasa Penagihan Seragam Nasional.
- Pencari borang 5: Nombor cukai persekutuan untuk kemudahan anda
- Pencari borang 6: Penyataan dari dan melalui tarikh untuk perkhidmatan yang diliputi dalam tuntutan, dalam format MMDDYY (bulan, tarikh, tahun).
- Pencari borang 7: Bilangan Hari yang Diperlukan Pentadbiran
- Pencari borang 8: Nama pesakit dalam format MI Terakhir, Pertama,
- Pencari borang 9: Alamat jalan pesakit, bandar, negeri, pos dan kod negara
- Pencari borang 10: Tarikh lahir pesakit dalam format MMDDCCYY (bulan, hari, abad, tahun)
- Pencari borang 11: Seks pesakit (M, F, atau U)
- Pencari borang 12: Tarikh kemasukan dalam format MMDDCCYY
- Pencari borang 13: Jam masuk menggunakan kod dua digit dari 00 hingga tengah malam hingga 23 untuk 11 malam
- Pencari borang 14: Jenis lawatan: 1 untuk kecemasan, 2 untuk mendesak, 3 untuk elektif, 4 untuk bayi baru lahir, 5 untuk trauma, 9 untuk maklumat yang tidak tersedia.
- Pencari borang 15: Tempat asal (sumber kemasukan)
- Pencari borang 16: Waktu pelepasan dalam format yang sama seperti baris 13.
- Pencari borang 17: Status pelepasan menggunakan kod dua digit dari manual NUBC.
- Pencari borang 18-28: Kod keadaan menggunakan kod dua digit dari manual NUBC sehingga 11 kejadian.
- Pencari borang 29: Keadaan kemalangan (jika berkenaan) menggunakan kod keadaan dua digit
- Pencari borang 30: Tarikh kemalangan
- Pencari borang 31-34: Kod dan tarikh kejadian menggunakan manual NUBC untuk kod
- Pencari borang 35-36: Kod jangka masa dan tarikh dalam format MMDDYY
- Pencari borang 37:Tidak digunakan
- Pencari borang 38: Nama dan alamat pihak yang bertanggungjawab
- Pencari borang 39-41: Kod nilai dan jumlah untuk keadaan khas dari manual NUBC
- Pencari borang 42: Kod pendapatan dari manual NUBC
- Pencari borang 43: Penerangan kod pendapatan, nombor pengecualian peranti penyiasatan (IDE), atau rebat ubat Medicaid NDC (kod ubat nasional)
- Pencari borang 44: HCPCS (Sistem Pengkodan Prosedur Umum Penjagaan Kesihatan), kadar penginapan, kod kadar HIPPS (sistem pembayaran prospektif insurans kesihatan)
- Pencari borang 45: Tarikh perkhidmatan
- Pencari borang 46: Unit perkhidmatan
- Pencari borang 47: Jumlah caj
- Pencari borang 48: Caj tidak dilindungi
- Pencari borang 49: Page_of_ dan tarikh Penciptaan
- Pencari borang 50: Pengenalan Pembayar (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 51: ID rancangan kesihatan (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 52: Pelepasan maklumat (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 53: Penyerahan faedah (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 54: Bayaran terdahulu (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 55: Jumlah anggaran yang perlu dibayar (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 56: Pengecam penyedia nasional penyedia bil (NPI)
- Pencari borang 57: ID penyedia lain (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 58: Nama Diinsuranskan (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 59: Hubungan pesakit (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 60: ID unik Diinsuranskan (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 61: Nama kumpulan insurans (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 62: Nombor kumpulan insurans (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 63: Kod kebenaran rawatan (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 64: Nombor kawalan dokumen juga disebut sebagai nombor kawalan dalaman (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 65: Nama majikan yang diinsuranskan (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari borang 66: Kod diagnosis (ICD)
- Pencari borang 67: Kod diagnosis prinsip, diagnosis lain, dan petunjuk semasa kemasukan (POA)
- Pencari borang 68:Tidak digunakan
- Pencari borang 69: Mengakui kod diagnosis
- Pencari borang 70: Sebab pesakit untuk kod lawatan
- Pencari borang 71: Kod sistem pembayaran prospektif (PPS)
- Pencari borang 72: Punca luaran kod kecederaan dan penunjuk POA
- Pencari borang 73:Tidak digunakan
- Pencari borang 74: Kod dan tarikh prosedur lain
- Pencari borang 75:Tidak digunakan
- Pencari borang 76: Menghadiri penyedia NPI, ID, kelayakan, dan nama belakang dan nama depan
- Pencari borang 77: Doktor operasi NPI, ID, kelayakan, dan nama belakang dan nama depan
- Pencari borang 78: Penyedia lain NPI, ID, kelayakan, dan nama belakang dan nama depan
- Pencari borang 79: Penyedia lain NPI, ID, kelayakan, dan nama belakang dan nama depan
- Pencari borang 80: Catatan
- Pencari borang 81: Kod taksonomi dan kelayakan
