Apakah Insurans Kesihatan Luar Tukaran?

Insurans kesihatan "pertukaran" merujuk kepada insurans kesihatan yang tidak dibeli melalui pertukaran insurans kesihatan negeri anda. Setiap negeri mempunyai pertukaran rasmi, yang ditubuhkan di bawah Akta Penjagaan Terjangkau. Sebahagian besar dari mereka dikendalikan oleh kerajaan persekutuan (bersama oleh kerajaan negeri dan persekutuan) dan menggunakan platform pendaftaran HealthCare.gov.

Walau bagaimanapun, 12 negeri dan Daerah Columbia menjalankan pertukaran insurans kesihatan mereka sendiri dan mempunyai laman web pendaftaran yang bukan Healthcare.gov. Sekiranya anda membeli insurans kesihatan anda melalui pertukaran insurans kesihatan di negeri anda (sendiri, atau dengan bantuan broker atau kaunselor pendaftaran), ia dianggap sebagai rancangan "on-exchange". Sekiranya anda membelinya secara langsung dari syarikat insurans (anda sendiri, atau dengan bantuan broker), ia tidak dapat ditukar. Walaupun seperti yang dijelaskan di bawah, beberapa broker web dapat mendaftarkan klien dalam rancangan pertukaran menggunakan laman web mereka sendiri, melalui proses pendaftaran langsung pemerintah.

Latar belakang

Perbezaan antara insurans kesihatan dalam dan luar pertukaran kadang-kadang membingungkan. Pertama, penting untuk memahami bahawa hanya ada satu pertukaran rasmi (juga dikenali sebagai pasar) di setiap negeri. Anda boleh mencari pertukaran negeri anda dengan memilih negeri anda di Healthcare.gov.

Anda mungkin menjumpai bursa swasta atau entiti lain yang menyebut diri mereka sebagai pertukaran insurans kesihatan atau pasaran, tetapi jika mereka bukan pertukaran rasmi di negeri anda, rancangan itu akan dianggap sebagai pelan pertukaran.

Walau bagaimanapun, penting juga untuk memahami bahawa broker dalam talian boleh menggunakan jalur pendaftaran langsung HealthCare.gov untuk membantu pelanggan mereka mendaftar dalam insurans kesihatan pertukaran melalui laman web broker. Sekiranya ragu-ragu, ajukan banyak soalan, tetapi ada kemungkinan untuk mendaftar dalam pelan insurans kesihatan pertukaran melalui laman web pihak ketiga.

Sekiranya anda membeli polisi insurans kesihatan perubatan utama individu / keluarga, ia akan sepenuhnya mematuhi BPR, tanpa mengira sama ada ia adalah rancangan pertukaran atau pertukaran. Perkara yang sama berlaku untuk rancangan insurans kesihatan kumpulan kecil.

Insurans Kesihatan Individu / Keluarga

Sekiranya anda membeli insurans kesihatan anda sendiri, anda membeli di pasar individu. Ini kadang-kadang disebut sebagai pasaran individu / keluarga kerana polisi boleh merangkumi satu orang atau beberapa ahli keluarga.

Selagi rancangan yang anda beli adalah rancangan perubatan utama individu, ia mesti mematuhi sepenuhnya Akta Penjagaan Terjangkau, tidak kira sama ada anda membelinya secara pertukaran atau pertukaran. Rancangan datuk dan nenek secara teknikal dianggap sebagai pelan pertukaran, kerana ia adalah liputan perubatan utama individu dan tidak tersedia dalam pertukaran. Namun, mereka tidak lagi dapat dibeli kerana ia adalah rancangan yang sudah berlaku pada tahun 2010 atau 2013.

Perhatikan bahawa insurans kesihatan jangka pendek tidak dikira sebagai liputan perubatan utama individu, walaupun ia dikawal selia sebagai liputan perubatan utama di beberapa negeri. Tetapi insurans kesihatan jangka pendek secara teknikal adalah rancangan insurans kesihatan "off-exchange", kerana ia dijual di luar bursa. Rancangan jangka pendek tidak diatur oleh BPR, jadi mereka tidak harus mematuhi mana-mana peraturannya (walaupun mereka harus mematuhi berbagai peraturan negara, dan rancangan jangka pendek tidak tersedia di semua negeri).

Sekiranya anda membeli pelan baru, atau mempunyai rancangan yang dibeli sejak 2014, terdapat beberapa parameter ACA utama yang berlaku untuk semua insurans kesihatan pasaran individu, baik dalam dan luar pertukaran:

• mereka harus menanggung faedah kesihatan penting ACA tanpa had dolar tahunan atau seumur hidup pada jumlah yang akan dibayar oleh rancangan itu
• mereka tidak boleh memiliki maksimum di luar poket (untuk penjagaan dalam rangkaian yang dilindungi) melebihi had yang ditetapkan setiap tahun oleh kerajaan pusat (untuk tahun 2020, had di luar poket tidak boleh melebihi $ 8,150 untuk satu orang, dan $ 16,300 untuk sebuah keluarga — untuk tahun 2021, had yang dicadangkan adalah $ 8,550 untuk satu orang dan $ 17,100 untuk satu keluarga, walaupun ini belum dimuktamadkan)
• mereka tidak dapat menggunakan pengunderaitan perubatan, yang bermaksud bahawa keadaan yang sudah ada harus dilindungi segera setelah rancangan itu berlaku, dan riwayat perubatan seseorang tidak dapat digunakan untuk menentukan kelayakan mereka untuk mendapat perlindungan atau premium mereka
• pemohon yang lebih tua tidak boleh dikenakan bayaran lebih daripada tiga kali lebih tinggi daripada 21 tahun
• semua rancangan kesihatan individu / keluarga yang dijual oleh syarikat insurans mesti disatukan dalam kumpulan risiko yang sama - jika syarikat insurans menjual rancangan baik pertukaran dan pertukaran, semua enrolle digabungkan bersama ketika syarikat insurans menentukan berapa premium perlu ada; jika pelan yang sama dijual baik pertukaran dan pertukaran, ia mesti dijual dengan harga premium yang sama.

Namun, ada satu peringatan, dan ini berkaitan dengan bagaimana penanggung insurans dan pengawal selia negara menangani hakikat bahawa pentadbiran Trump memilih pada akhir tahun 2017 untuk menghentikan penggantian penanggung insurans untuk kos pengurangan kos. Ringkasnya, orang yang tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium mungkin mendapati bahawa jika mereka ingin membeli pelan tingkat perak, mereka boleh mendapatkan rancangan yang serupa atau serupa dengan pertukaran dengan lebih sedikit wang daripada yang mereka harus bayar semasa pertukaran .

Subsidi ACA Hanya Ada Di Tukaran

Terdapat satu perbezaan yang jelas antara rancangan pertukaran dan pertukaran: rancangan subsidi. Subsidi premium (kredit cukai premium) dan pengurangan pembahagian kos (subsidi pembahagian kos) hanya tersedia jika anda berbelanja di bursa. Sekiranya anda membeli rancangan di luar bursa, tidak ada cara untuk menuntut subsidi, baik di muka atau di atas penyata cukai anda.

Sekiranya anda mempunyai perlindungan pertukaran dan membayar harga penuh (iaitu, subsidi premium tidak dibayar kepada syarikat insurans anda bagi pihak anda sepanjang tahun), anda berpeluang menuntut subsidi itu - yang sebenarnya hanyalah kredit cukai— pada penyata cukai anda. Tetapi sekali lagi, ini hanya berlaku sekiranya anda mempunyai liputan pertukaran semasa tahun ini.

Pelan pertukaran bukan hanya pilihan yang munasabah bagi orang yang mengetahui bahawa mereka tidak layak mendapat subsidi premium (atau subsidi pembahagian kos, walaupun potongan pendapatan untuk subsidi pembahagian kos agak rendah).

Sebelum tahun 2020, tidak ada cara untuk beralih dari rancangan pertukaran ke rancangan pertukaran jika pendapatan anda turun pada pertengahan tahun dan menjadikan anda baru layak mendapat subsidi premium. Itu berubah pada tahun 2020, dengan peraturan baru yang mewujudkan tempoh pendaftaran khas untuk orang yang mempunyai liputan di luar pertukaran yang mengalami penurunan pendapatan yang menjadikan mereka layak mendapat subsidi. Tempoh pendaftaran khas membolehkan mereka beralih ke pelan pertukaran di mana mereka dapat memanfaatkan kelayakan subsidi mereka. (Pertukaran yang dikendalikan oleh negara tidak diperlukan untuk menawarkan pilihan ini, jadi anda ingin menyemak untuk memastikan yang anda lakukan sekiranya anda berada dalam keadaan yang menjalankannya sendiri pertukaran.)

Berapa Banyak Orang Yang Mempunyai Liputan Di Bursa?

Pendaftaran insurans kesihatan pertukaran ditelusuri dengan teliti oleh Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia Amerika Syarikat (HHS), baik dari segi jumlah orang yang mendaftar semasa pendaftaran terbuka setiap tahun, serta jumlah orang yang berjaya liputan pada awal tahun dan pertengahan tahun.

Penjejakan pendaftaran di luar pertukaran tidak semudah itu. Pada hari-hari awal pelaksanaan ACA, dianggarkan bahawa pendaftaran pertukaran dan pertukaran kira-kira sama. Walau bagaimanapun, ini telah berubah seiring berjalannya waktu, terutamanya disebabkan oleh kenaikan premium yang tajam di pasaran individu yang mematuhi ACA pada tahun 2016, 2017, dan 2018. Premium telah jauh lebih stabil pada tahun 2019 dan 2020, tetapi masih jauh lebih tinggi daripada sebelumnya 2014 dan 2015 dan tahun-tahun sebelumnya.

Semasa pertukaran, kebanyakan pendaftar dilindungi daripada kenaikan kadar tersebut, kerana subsidi premium tumbuh seiring dengan kenaikan kadar. 87% pendaftar pertukaran di seluruh negara menerima subsidi premium pada tahun 2019. Tetapi pertukaran, walaupun kenaikan kadarnya sama besarnya, tidak ada subsidi premium untuk mengimbangi mereka, sehingga liputan menjadi semakin tidak terjangkau.

Menurut analisis Mark Farrah Associates, terdapat sejumlah 15.8 juta orang dengan liputan pasaran individu pada tahun 2018, dan 11.8 juta daripadanya mempunyai liputan pertukaran. Jumlah itu hanya tinggal 4 juta orang di pasaran pertukaran asing, dan analisisnya merangkumi rancangan lama dan rancangan jangka pendek sebagai liputan pasaran individu "off-exchange".

CMS menerbitkan laporan pada tahun 2019 yang menunjukkan bagaimana jumlah pendaftaran individu secara individu menurun dari tahun 2016 hingga 2018 di kalangan orang yang tidak mendapat subsidi premium. Kira-kira 13% daripada pendaftaran pertukaran tidak mendapat subsidi, tetapi semua orang mendaftar di luar rancangan pertukaran membayar harga penuh, tanpa subsidi. Pendaftaran dalam pertukaran tetap stabil, tetapi jumlah pendaftaran tanpa subsidi — termasuk pendaftaran luar pertukaran — jauh lebih rendah daripada pada tahun-tahun awal pelaksanaan ACA.

Satu Perkataan Mengenai Faedah Yang Dikecualikan

Istilah "faedah terkecuali" merujuk kepada rancangan kesihatan yang tidak dianggap sebagai liputan perubatan utama, dan dengan demikian dikecualikan dari peraturan ACA.

Manfaat yang dikecualikan termasuk produk seperti rancangan ganti rugi tetap, rancangan penyakit kritikal (salah satu contohnya ialah insurans barah), dan perlindungan gigi dan penglihatan. Sebilangan besar ini bertujuan untuk tambahan kepada polisi perubatan utama, dan faedah yang dikecualikan tidak dianggap sebagai perlindungan minimum yang mustahak.

Insurans kesihatan jangka pendek tidak dianggap sebagai manfaat terkecuali, tetapi juga dikecualikan dari peraturan kerana bukan perlindungan insurans kesihatan individu.

Tidak seperti insurans kesihatan jangka pendek, kebanyakan faedah yang dikecualikan tidak dirancang untuk menjadi perlindungan kesihatan yang berdiri sendiri. Walaupun rancangan jangka pendek berfungsi sebagai liputan yang berdiri sendiri - walaupun liputan yang pada amnya agak terbatas - mereka tidak dimaksudkan untuk penggunaan jangka panjang.

Manfaat yang dikecualikan biasanya hanya dijual di luar bursa, kecuali liputan gigi dan penglihatan, yang sering tersedia sebagai pilihan di bursa. Tetapi apabila orang merujuk kepada liputan "pertukaran", mereka umumnya tidak membicarakan faedah yang dikecualikan.

Insurans Kesihatan Kumpulan Kecil

Walaupun sebahagian besar rancangan insurans kesihatan pasaran individu dibeli secara pertukaran, sebaliknya berlaku untuk rancangan kesihatan kumpulan kecil. Sekiranya anda memiliki perniagaan kecil dan membeli rancangan kumpulan kecil, kemungkinan anda berbelanja secara pertukaran. Dan jika anda bekerja untuk perniagaan kecil yang menawarkan insurans kesihatan, kemungkinan besar majikan anda mendapat rancangan pertukaran.

Di kebanyakan negeri, pendaftaran kumpulan kecil dalam pertukaran (melalui pertukaran SHOP, yang bermaksud Program Pilihan Kesihatan Perniagaan Kecil) sangat rendah, dan kebanyakan perniagaan kecil memilih untuk membeli liputan mereka secara langsung dari syarikat insurans.

Sehingga 2018, pertukaran yang dikendalikan oleh federasi (HealthCare.gov) berhenti mempermudah proses mendaftarkan kumpulan kecil dan menguruskan akaun mereka. Jadi, walaupun masih ada rancangan KEDAI yang tersedia di beberapa kawasan, pendaftaran dilakukan secara langsung melalui syarikat insurans di kebanyakan negeri (beberapa pertukaran yang dikendalikan oleh negara masih memudahkan pendaftaran kumpulan kecil). Tetapi walaupun perniagaan kecil dapat melengkapkan pendaftaran insurans kesihatan mereka melalui bursa di seluruh negara, sangat sedikit yang melakukannya.