Pemeriksaan Hipotesis Kolesterol

Sebilangan besar pakar kardiologi dan ahli lipid telah lama mengikuti "hipotesis kolesterol." Hipotesis kolesterol, secara sederhana, dinyatakan bahawa peningkatan kadar kolesterol LDL dalam darah adalah penyebab langsung aterosklerosis. Oleh itu, mengambil tindakan untuk mengurangkan kadar kolesterol LDL kita adalah langkah penting untuk menurunkan risiko kita menghidap penyakit kardiovaskular aterosklerotik.

Selama beberapa dekad, para pakar mendesak kami untuk mengubah diet kami dengan cara yang dirancang untuk mengurangkan kadar kolesterol kami, dan syarikat farmaseutikal telah menghabiskan berbilion-bilion dolar untuk mengembangkan ubat untuk menurunkan kolesterol. Hipotesis kolesterol tidak hanya berlaku di kalangan doktor dan kompleks industri perubatan tetapi juga di kalangan penduduk.

Oleh itu, mungkin mengejutkan apabila mendengar bahawa banyak pakar lipid dan pakar kardiologi kini mempersoalkan apakah hipotesis kolesterol benar. Walaupun perdebatan di kalangan profesional mengenai hipotesis kolesterol telah banyak berlaku di belakang tabir dan bukan di ruang publik, itu tidak mengurangkan semangat dan semangat hujah. Jadi, walaupun terdapat pengumuman umum dari beberapa pakar terkemuka, hipotesis kolesterol jelas bukan "sains yang diselesaikan."

Hipotesis Kolesterol

Hipotesis kolesterol berdasarkan dua pemerhatian penting. Pertama, ahli patologi menunjukkan sejak lama bahawa simpanan kolesterol adalah komponen utama plak aterosklerotik. Kedua, kajian epidemiologi - khususnya, Kajian Jantung Framingham - menunjukkan bahawa orang dengan kadar kolesterol darah tinggi mempunyai risiko penyakit kardiovaskular berikutnya yang jauh lebih besar.

Kemudian, pada tahun 1990-an, ujian klinikal secara rawak menunjukkan bahawa kumpulan orang terpilih dengan tahap kolesterol tinggi mencapai hasil klinikal yang lebih baik apabila tahap kolesterol LDL mereka dikurangkan dengan ubat statin. Bagi banyak pakar, percubaan ini membuktikan hipotesis kolesterol untuk selamanya.

Soalan Baru Mengenai Hipotesis Kolesterol

Namun, selama bertahun-tahun, hipotesis kolesterol telah menjadi pertanyaan serius. Walaupun beberapa ujian klinikal secara rawak dengan ubat statin terus memberikan sokongan kuat terhadap hipotesis kolesterol, banyak percubaan penurun kolesterol lain, menggunakan ubat selain statin untuk mengurangkan tahap kolesterol, gagal menunjukkan manfaat klinikal.

Masalahnya ialah, jika hipotesis kolesterol benar, maka tidak masalah ubat mana yang digunakan untuk mengurangkan kolesterol; sebarang kaedah menurunkan kolesterol harus meningkatkan hasil klinikal.

Tetapi bukan itu yang dilihat. Kajian di mana tahap kolesterol LDL diturunkan secara substansial dan ketara dengan niasin, ezetimibe, sequestrant asid hempedu, fibrat, perencat CETP, terapi penggantian hormon pada wanita pasca-menopaus, dan diet rendah lemak, umumnya mempunyaitidak dapat menunjukkan peningkatan hasil kardiovaskular. Sesungguhnya, dalam beberapa percubaan ini, hasil kardiovaskular yang jauh lebih buruk dilihat dengan rawatan, walaupun tahap kolesterol meningkat

Sebagai sinopsis umum mengenai ujian penurunan kolesterol yang dilakukan setakat ini, adalah wajar untuk mengatakan bahawa mengurangkan kadar kolesterol dengan statin nampaknya dapat meningkatkan hasil kardiovaskular, tetapi mengurangkannya dengan intervensi lain tidak. Hasil ini menunjukkan bahawa faedah penurunan kolesterol yang dilihat dengan terapi statin adalah khusus untuk statin itu sendiri, dan tidak dapat dijelaskan sepenuhnya dengan hanya menurunkan kolesterol LDL. Atas sebab ini, hipotesis kolesterol, sekurang-kurangnya dalam bentuk klasiknya, kini diragukan.

Keraguan yang semakin meningkat mengenai hipotesis kolesterol menjadi sangat umum pada tahun 2013, dengan penerbitan garis panduan baru mengenai rawatan kolesterol. Dalam penembusan utama dengan garis panduan kolesterol sebelumnya, versi 2013 meninggalkan cadangan untuk mengurangkan kolesterol LDL ke tahap sasaran tertentu. Sebaliknya, garis panduan hanya tertumpu pada memutuskan orang mana yang harus diberi rawatan statin. Sebenarnya, bagi kebanyakan pesakit, garis panduan ini umumnya disarankan untuk tidak menggunakan ubat bukan statin untuk menurunkan kolesterol. Paling tidak secara diam-diam, garis panduan ini meninggalkan hipotesis kolesterol klasik, dan dengan demikian mereka menimbulkan kontroversi luar biasa dalam komuniti kardiologi.

Kes untuk Meninggalkan Sepenuhnya Hipotesis Kolesterol

Kes untuk menyatakan hipotesis kolesterol mati seperti ini: Sekiranya kolesterol LDL tinggi benar-benar menjadi penyebab langsung aterosklerosis, maka menurunkan kadar kolesterol LDL dengan kaedah apa pun harus meningkatkan hasil kardiovaskular.Tetapi, setelah banyak ujian klinikal menurunkan kolesterol menggunakan banyak agen pengurangan kolesterol, hasil yang diharapkan ini bukanlah yang telah dilihat. Jadi, hipotesis kolesterol mesti salah.

Statin mewakili kes khas dalam terapi penurun kolesterol. Statin mempunyai banyak kesan pada sistem kardiovaskular selain mengurangkan tahap kolesterol, dan kesan lain (yang diambil bersamaan dengan penstabilan plak aterosklerotik) dapat menjelaskan banyak, jika tidak kebanyakan, manfaat klinikal sebenarnya. Ubat-ubatan yang menurunkan kolesterol tanpa ciri-ciri penstabil plak yang lain sepertinya tidak menghasilkan manfaat seperti ini. Oleh itu, adalah wajar untuk mendalilkan bahawa statin tidak benar-benar meningkatkan risiko kardiovaskular dengan mengurangkan kadar kolesterol, tetapi sebaliknya, mungkin melakukannya dengan kesan lain yang bukan kolesterol.

Banyak doktor dan sebilangan besar pakar kolesterol nampaknya bersedia untuk menerima pemikiran ini dan meninggalkan hipotesis kolesterol sama sekali.

Kes untuk Mengkaji Semula Hipotesis Kolesterol

Pakar lain - kemungkinan besar - masih sangat tidak setuju dengan idea bahawa tahap kolesterol tidak begitu penting. Mereka berpandangan ini kerana fakta sederhana bahawa, tidak kira bagaimana anda memotongnya, jika berkaitan dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik, kolesterol tidak penting.

Plak aterosklerotik hanya dipenuhi dengan kolesterol. Kami juga mempunyai bukti kuat bahawa kolesterol yang berakhir di plak dihantar ke sana oleh zarah-zarah LDL. Tambahan pula, terdapat sekurang-kurangnya beberapa bukti bahawa, apabila anda menurunkan kolesterol LDL ke dalam darah ke tahap yang sangat rendah, anda bahkan boleh mula membalikkan proses aterosklerotik — dan membuat plak menyusut. Memandangkan bukti ini, kelihatan sangat awal untuk menyatakan bahawa tahap kolesterol tidak penting.

Walaupun hipotesis kolesterol asli jelas perlu dikaji semula, itulah sifat hipotesis. Hipotesis tidak lebih daripada model kerja. Semasa anda mengetahui lebih lanjut, anda menukar model. Dengan alasan ini, sudah tiba masanya hipotesis kolesterol disemak semula, tidak ditinggalkan.

Disemak semula ke Apa?

Nampaknya kolesterol penting dalam pembentukan plak aterosklerotik. Tampaknya jelas bahawa, sementara peningkatan kolesterol LDL dalam darah berkorelasi kuat dengan risiko aterosklerosis, ada lebih banyak cerita daripada hanya tahap darah.

Mengapa sesetengah orang dengan kadar kolesterol LDL tinggi tidak pernah mengalami aterosklerosis yang ketara? Mengapa beberapa orang dengan kadar kolesterol LDL “normal” mempunyai plak aterosklerotik yang dipenuhi kolesterol? Mengapa menurunkan kadar kolesterol LDL dengan satu ubat meningkatkan hasil, sementara menurunkan kadar LDL dengan ubat lain tidak?

Sekarang cukup jelas bahawa bukan hanya paras darah kolesterol sahaja yang penting - itu juga jenis dan tingkah laku zarah-zarah lipoprotein yang membawa kolesterol. Khususnya, bagaimana dan kapan pelbagai zarah lipoprotein berinteraksi dengan endotelium saluran darah untuk mempromosikan (atau menangguhkan) pembentukan plak. Sebagai contoh, kita sekarang tahu bahawa zarah kolesterol LDL terdapat dalam "rasa" yang berbeza. Sebilangan kecil, zarah-zarah yang padat dan yang lain adalah zarah-zarah yang besar, "berbulu", yang pertama cenderung menghasilkan aterosklerosis daripada yang terakhir. Selanjutnya, zarah LDL yang menjadi teroksidasi agak toksik kepada kesihatan kardiovaskular dan lebih cenderung memburukkan aterosklerosis. Rias dan "tingkah laku" zarah LDL kita sepertinya dipengaruhi oleh tahap aktiviti kita, jenis diet yang kita makan, tahap hormon kita, ubat-ubatan kita yang ditetapkan, dan kemungkinan faktor lain yang belum ditentukan.

Para saintis dengan cepat belajar lebih banyak mengenai pelbagai zarah lipoprotein, dan apa yang membuat mereka berkelakuan dalam pelbagai cara, dan dalam keadaan yang berbeza-beza.

Pada satu ketika, kita mungkin akan mempunyai hipotesis kolesterol yang baru dan direvisi yang mempertimbangkan pembelajaran baru kita mengenai tingkah laku LDL, HDL, dan lipoprotein lain - tingkah laku yang menentukan kapan, dan berapa banyak, kolesterol yang mereka bawa dimasukkan ke dalam plak . Dan hipotesis yang disemak semula (akan berguna) akan mencadangkan kaedah baru untuk mengubah tingkah laku lipoprotein ini untuk mengurangkan penyakit kardiovaskular.

Bagaimana dengan Inhibitor PCSK9?

Beberapa pakar telah mendakwa bahawa hasil klinikal yang sekarang dilaporkan dengan perencat PCSK9 telah menyelamatkan hipotesis kolesterol, dan khususnya, bahawa tidak ada kajian semula mengenai hipotesis kolesterol yang diperlukan berdasarkan hasil ini.

Percubaan ini memang menunjukkan bahawa apabila perencat PCSK9 ditambahkan ke terapi statin maksimum, tahap kolesterol LDL yang sangat rendah biasanya dicapai, dan dengan tahap kolesterol rendah ini, peningkatan hasil klinikal yang ketara dapat dilihat.

Tetapi hasil ini tidak bermaksud bahawa hipotesis kolesterol klasik dibuat semula. Bagaimanapun, individu yang dikaji dalam ujian ini masih mendapat terapi statin dosis tinggi, dan oleh itu mendapat semua faedah penstabil plak "tambahan" yang diberikan oleh ubat statin. Oleh itu, tindak balas klinikal mereka bukan disebabkan oleh penurunan kolesterol "tulen". Selanjutnya, hasil yang baik yang diperoleh dengan ubat PCSK9 + statin tidak menafikan hakikat bahawa penurunan kolesterol dengan ubat lain dan kaedah lain pada umumnya gagal menunjukkan kebaikan.

Walaupun hasilnya sekarang dilihat dengan perencat PCSK9, hipotesis kolesterol tidak cukup menjelaskan apa yang telah diperhatikan dalam ujian klinikal.

Pokoknya

Apa yang kelihatan jelas adalah bahawa hipotesis kolesterol klasik - semakin rendah kadar kolesterol anda semakin rendah risiko anda - terlalu sederhana untuk menjelaskan sama ada julat hasil yang telah kita lihat dengan percubaan penurun kolesterol atau kaedah optimum untuk mengurangkan berkaitan kolesterol kita risiko kardiovaskular.

Sementara itu, para pakar ditinggalkan di tempat yang tidak selesa di mana hipotesis yang mereka lalui selama beberapa dekad jelas usang — tetapi mereka belum siap dengan pengganti.

Oleh itu, penting untuk anda ingat bahawa perubahan gaya hidup dan ubat-ubatan yang diresepkan untuk merawat penyakit koronari, termasuk ubat penurun lipid, mempunyai manfaat yang terbukti. Jangan sekali-kali menghentikan rawatan tanpa bercakap dengan doktor anda terlebih dahulu.