Cara Kerja Maksimum Luar Poket

Maksimum insurans kesihatan adalah jumlah wang terbesar yang harus anda bayar untuk kos penjagaan kesihatan anda setiap tahun, dengan andaian anda mendapat rawatan yang dilindungi oleh pelan insurans anda dan menggunakan hospital dan doktor dalam rangkaian.

Setelah anda membayar cukup dalam potongan, pembayaran bersama dan insurans syiling untuk mencapai maksimum di luar poket anda, syarikat insurans kesihatan anda membayar semua sisa rangkaian kesihatan anda yang diperlukan secara perubatan untuk baki tahun itu (perhatikan bahawa Original Medicare tidak memiliki jumlah maksimum, jadi maklumat dalam artikel ini tidak berlaku untuk Medicare Asli).

Bagaimana Kehabisan Poket MaksimumSelalunyaBerfungsi

Mari kita lihat contohnya: Anda mempunyai potongan $ 1,000, jaminan syiling sebanyak 20%, dan had di luar poket sebanyak $ 5,000 setiap tahun.

Anda patah pergelangan kaki anda. Anda dibawa ke pembedahan malam itu. Tapak pembedahan anda dijangkiti. Anda dimasukkan ke hospital selama seminggu, menjalani dua pembedahan, dan mendapatkan antibiotik IV di rumah melalui rawatan kesihatan di rumah selama tiga minggu lagi.

Inilah cara bil anda akan bertambahtanpajumlah maksimum poket berbandingdenganmaksima $ 5,000:

• Bil bilik kecemasan anda ialah $ 4,000.
• Tanpa had di luar poket, anda membayar $ 1,000 yang ditolak dan $ 600 dalam bentuk syiling.
• Dengan had di luar poket, anda membayar $ 1,000 yang boleh ditolak dan $ 600 dalam syiling.
• Bil hospital anda adalah $ 40,000.
• Tanpa had di luar poket, anda membayar jaminan wang syiling $ 8,000 (20%).
• Dengan had di luar poket, anda hanya membayar $ 3,400. Anda telah mencapai maksimum di luar poket dan anda berhenti membayar (jumlah $ 5.000 berasal dari potongan $ 1000 anda, jaminan duit syiling $ 600 untuk lawatan ER, dan jaminan wang tunai $ 3.400 untuk bil hospital).
• Bil rawatan kesihatan di rumah anda adalah $ 3,000.
• Tanpa had di luar poket, anda membayar jaminan wang tunai $ 600.
• Dengan had di luar poket, anda tidak membayar apa-apa. Penanggung insurans kesihatan anda membayar keseluruhan kos rawatan kesihatan rumah anda kerana anda sudah mencapai jumlah maksimum.
• Jumlah kos pergelangan kaki patah anda ialah $ 47,000.
• Tanpa had di luar poket, anda membayar $ 10,200; syarikat insurans anda membayar $ 36,800.
• Dengan had di luar poket, anda membayar $ 5,000; syarikat insurans anda membayar $ 42,000.
• Anda memerlukan lebih banyak perkhidmatan penjagaan kesihatan pada akhir tahun.
• Tanpa had di luar poket, anda akan membayar 20% jaminan wang syiling.
• Dengan had di luar poket, anda tidak membayar apa-apa, kerana anda sudah mencapai maksimum di luar poket untuk tahun ini.

Contoh ini menunjukkan betapa pentingnya jumlah maksimum poket. Tanpa itu, anda akan terus membayar peratusan kos perubatan anda selama-lamanya. Tetapi kerana hampir semua rancangan kesihatan mempunyai penutup yang tidak mencukupi, orang yang mempunyai keperluan perubatan yang luas akhirnya mendapat liputan 100% dari rancangan kesihatan mereka pada suatu ketika selama tahun ini, dan tidak perlu memulai lagi dari luar kos poket sehingga tahun berikutnya.

Peraturan Di Luar Poket Bervariasi Sebelum 2014

Dalam contoh di atas, had $ 5000 anda yang berjimat cermat menjimatkan banyak wang, tetapi kos syarikat insurans kesihatan anda sama seperti yang menyelamatkan anda. Sebelum Akta Penjagaan Terjangkau menerapkan had persekutuan terhadap kos di luar poket, beberapa syarikat insurans kesihatan menggunakan strategi yang berbeza untuk memastikan kos mereka (dan premium) serendah mungkin. Penyesuaian ini mengalihkan lebih banyak kos penjagaan kesihatan anda kepada anda: anda membayar lebih banyak, dan mereka membayar lebih sedikit. Penanggung menggunakan tiga teknik asas untuk melakukan ini,tidak ada yang dibenarkan lebih lama, terima kasih kepada BPR:

1. Tidak termasuk yang boleh dikurangkan dalam jumlah maksimum. Teknik pertama menjadikan anda lebih sukar untuk mencapai had dengan tidak mengkreditkan semua perbelanjaan perubatan anda yang diperlukan ke tahap maksimum. Katakanlah peraturan pelan kesihatan anda tidak memberi kredit yang boleh ditolak sehingga maksimum yang anda habiskan. Sekiranya anda mempunyai $ 1,000 yang boleh ditolak dan maksimum $ 5,000 di luar poket, anda sebenarnya perlu membayar $ 6000 sebelum syarikat insurans anda mula mengambil 100 peratus kos. Satu kajian tahun 2013 oleh HealthPocket menunjukkan 38 peratus rancangan kesihatan yang dibeli secara peribadi tidak memberikan kredit yang dapat dikurangkan ke tahap maksimum.
2. Terus memerlukan kopai setelah jumlah maksimum poket dipenuhi. Dalam teknik kedua, syarikat insurans tidak membayar 100 peratus daripada kos rawatan kesihatan anda setelah anda mencapai had di luar poket.

• Sebagai contoh, rancangan kesihatan mungkin memerlukan anda terus membayar kopay setiap kali berjumpa doktor walaupun anda sudah mencapai jumlah maksimum. Dalam kes ini, mencapai tahap maksimum akan melindungi anda daripada membayar insurans syiling sepanjang tahun ini, tetapi tidak dari membayar kopai.Ketahui perbezaan antara copay dan insurans syiling.
• Beberapa rancangan kesihatan tidak termasuk jaminan wang ubat preskripsi dari jumlah maksimum. Dalam kes ini, anda harus terus membayar bahagian kos preskripsi anda walaupun anda telah mencapai had di luar poket. Sekiranya anda mempunyai jaminan wang sebanyak 30% untuk ubat-ubatan, dan anda menggunakan ubat biologi berharga tinggi yang berharga $ 30,000 setiap tahun, anda akan membayar $ 9,000 untuk ubat itu walaupun anda mempunyai maksimum $ 5,000 di luar poket. [Perhatikan bahawa Medicare Bahagian D tidak mempunyai jumlah maksimum, dan itu benar tanpa mengira sama ada rancangan itu dibeli sendiri atau disatukan dengan pelan Medicare Advantage. Oleh itu, walaupun rancangan Medicare Advantage diperlukan untuk membatasi kos di luar poket tidak lebih dari $ 6.700 (meningkat menjadi $ 7.550 pada tahun 2021), itu tidak termasuk kos ubat; BPR tidak mengubahnya.]

1. Pelbagai maksimum dari dalam poket dalam polisi yang sama. Teknik ketiga menghasilkan maksimum poket yang terpisah untuk pelbagai bahagian perlindungan insurans kesihatan anda. Contoh yang paling umum mempunyai had maksimum poket untuk ubat preskripsi dan maksimum maksimum poket untuk semua yang lain.

• Selepas anda mencapai had di luar poket untukubat-ubatan, syarikat insurans menanggung 100% kos preskripsi anda, tetapi anda terus membayar bahagian kos bukan ubat anda. Selepas anda mencapai jumlah maksimumuntuk semua liputan lain, syarikat insurans menanggung 100% daripada kos rawatan kesihatan bukan ubat anda, tetapi anda terus membayar bahagian kos ubat anda kecuali anda juga telah memenuhi jumlah maksimum untuk ubat.
• Syarikat insurans kesihatan tidak merangkumi 100 peratus penjagaan kesihatan anda sehingga anda mencapaikedua-duanyahad di luar poket. Sekiranya setiap had adalah $ 5,000, anda membayar $ 10,000 sebelum rancangan kesihatan mula membayar 100 peratus.

Seperti yang dinyatakan di atas, masih belum ada batasan biaya di luar poket di bawah Medicare Asal atau Medicare Bahagian D. Sebilangan besar rancangan Medicare Advantage telah merangkumi liputan Bahagian D, tetapi kos ubat pendaftar tidak dihitung di luar poket rancangan. had. Ini berbeza dengan bagaimana had di luar poket berfungsi untuk rancangan bukan Medicare: Oleh kerana ubat preskripsi adalah faedah kesihatan yang penting, kos di luar poket untuk mereka dikira sebagai jumlah maksimum di luar poket mengenai polisi bukan Medicare.

Akta Penjagaan Mampu & Maksimum Luar Poket

Teknik pengurangan risiko ini tidak hanya membingungkan pengguna, tetapi juga membuat orang merasa seperti mereka diperlakukan secara tidak adil. Bagaimanapun, jika anda mempunyai maksimum $ 5,000 di luar poket, maka mengapa anda harus membayar $ 9,000 di luar saku untuk ubat preskripsi yang dilindungi oleh rancangan kesihatan anda? Penggubal undang-undang menanggapi kekecewaan pengguna ini dengan mengatur had insurans kesihatan di luar poket.

Akta Penjagaan Terjangkau menjadikan jumlah maksimum dari saku kurang rumit. Ini menetapkan had berapa maksimum yang dapat dikeluarkan setiap tahun (hadnya diindeks setiap tahun dalam Pemberitahuan Manfaat dan Parameter Pembayaran tahunan, yang diterbitkan oleh HHS). Ia memerlukan deduktibel, kopai, dan jaminan syiling semuanya dikreditkan ke had yang tidak mencukupi. Keperluan ini menghilangkan teknik pengurangan risiko syarikat insurans kesihatan nombor satu.

ACA memerlukan rancangan kesihatan untuk membayar 100% daripada kos untuk manfaat kesihatan penting yang dilindungi dari penyedia dalam rangkaian untuk sepanjang tahun ini setelah had di luar poket telah dicapai (perhatikan bahawa walaupun tidak ditaja oleh majikankumpulan besarrancangan tidak diperlukan secara khusus untuk menampung faedah kesihatan yang penting, mereka diharuskan untuk membebankan kos untuk sebarang manfaat kesihatan penting yang mereka lindungi, dan kebanyakan rancangan kumpulan besar memilih untuk menampung semua atau sebahagian besar manfaat kesihatan yang penting). Keperluan ini menghilangkan teknik nombor dua.

Dan ACA juga memerlukan rancangan untuk mempunyai satu maksimum dari poket yang berlaku untuk semua manfaat kesihatan yang penting, jadi maksimum yang tidak terpisah untuk ubat preskripsi tidak dibenarkan - menghapuskan teknik nombor tiga (seperti yang dinyatakan di atas, ini tidak berlaku) terpakai untuk liputan ubat preskripsi di bawah rancangan Medicare Advantage).

Pada tahun 2020, rancangan kesihatan bukan kakek tidak boleh mempunyai maksimum di luar poket melebihi $ 8,150 untuk seorang individu, atau $ 16,300 untuk satu keluarga (dan had di luar saku individu mesti disertakan dalam rancangan kesihatan keluarga, jadi seorang ahli keluarga tidak perlu membayar lebih dari $ 8,150). Seperti biasa, rancangan kesihatan boleh mempunyai had di luar poket jauh di bawah jumlah ini (dan banyak yang berlaku), tetapi tidak di atasnya.

Untuk tahun 2021, had maksimum yang dibenarkan adalah $ 8,550 untuk seorang individu dan $ 17,100 untuk sebuah keluarga.

ACA juga mewujudkan subsidi insurans kesihatan yang menurunkan maksimum wang untuk orang yang layak dengan cara sederhana. Manfaat ini, yang disebut pengurangan pembahagian kos, tidak lagi dibiayai oleh kerajaan persekutuan tetapi masih tersedia untuk semua pendaftar yang memenuhi syarat yang membeli rancangan kesihatan perak individu / keluarga di pertukaran.

Subsidi dan sebahagian besar perlindungan pengguna ACA bermula pada 1 Januari 2014. Walau bagaimanapun, beberapa rancangan kesihatan kumpulan besar tidak perlu sepenuhnya mematuhi peraturan di luar saku sehingga tahun rancangan bermula pada atau selepas 1 Januari 2015 ( jika mereka memberikan perlindungan perubatan dan preskripsi secara berasingan, mereka dibenarkan mempunyai had keluar dari poket yang berasingan pada tahun 2014). Dan rancangan datuk tidak harus mematuhi semua peraturan ACA, sehingga mereka dapat terus menggunakan peraturan lama mereka mengenai jumlah maksimum yang tidak ada di dalam saku. Di negeri-negeri yang masih membiarkannya ada, rancangan nenek juga dapat terus menggunakan maksimum pra-ACA mereka.

Bagaimana Saya Melindungi Diri Saya?

Jangan merasa puas kerana perlindungan pengguna ada. Masih ada beberapa kos yang harus anda bayar setelah memenuhi jumlah maksimum. Ini termasuk:

• Perkara yang diputuskan oleh rancangan kesihatan anda tidak diperlukan secara perubatan.
• Perkhidmatan yang anda gagal mendapatkan kebenaran sebelumnya dengan betul, walaupun dianggap mustahak dari segi perubatan dan sebaliknya telah dilindungi.
• Bahagian dan pembahagian kos untuk penjagaan kesihatan di luar rangkaian (walaupun rancangan kesihatan anda merangkumi penjagaan di luar rangkaian, peraturan di luar poket tidak berlaku; syarikat insurans boleh mengenakan lebih besar out-of-pocket cap pada perkhidmatan yang diperoleh di luar rangkaian, atau dapat memilih untuk tidak memiliki cap out-of-pocket sama sekali untuk perkhidmatan tersebut).
• Perkara yang tidak dilindungi oleh rancangan kesihatan anda seperti pembedahan kosmetik.
• Pembahagian kos untuk perkara-perkara yang tidak dianggap faedah kesihatan penting. Manfaat tidak penting ini adalah faedah tambahan yang tidak perlu disediakan oleh rancangan kesihatan anda tetapi memilih untuk.
• Premium insurans kesihatan anda.

Setiap pelan kesihatan memberikan Ringkasan Manfaat dan Liputan atau Ringkasan Ringkasan Penerangan yang memperincikan had had poket serta apa yang dilakukan dan tidak dikreditkan untuknya. Perhatikan hal ini ketika Anda membandingkan rancangan selama pendaftaran terbuka, atau ketika anda membeli insurans kesihatan. Anda juga boleh menghubungi rancangan kesihatan anda dan bertanya.

Tidak ada yang tidak beretika mengenai syarikat insurans kesihatan yang berusaha untuk membatasi risiko mereka selagi mereka bertindak mengikut undang-undang dan memberikan penjelasan yang jelas mengenai syarat polisi. Beban sudah habisawakuntuk memastikan anda memahami sepenuhnya peraturan rancangan kesihatan anda. Anda perlu memahami seberapa banyak kemampuan Anda untuk setiap tahun sehingga anda dapat membuat anggaran dengan tepat dan membuat rancangan luar jangka untuk senario terburuk.