Terapi Adjuvant untuk Melanoma

Terapi tambahan untuk melanoma merujuk kepada penggunaan rawatan selepas pembedahan untuk mengurangkan risiko barah berulang (atau sekurang-kurangnya melambatkannya) dan semoga meningkatkan kelangsungan hidup. Biasanya disyorkan untuk melanoma berisiko tinggi termasuk tumor yang tahap IIIB dan tahap IIIC tetapi juga boleh digunakan dalam keadaan lain juga.

Dari pertengahan 1990-an hingga 2015, satu-satunya pilihan adalah interferon, yang hanya mempunyai sedikit faedah untuk bertahan hidup. Sejak 2015, Yervoy pertama dan kemudian Opdivo dan Keytruda telah dinilai dan didapati dapat meningkatkan kelangsungan hidup tanpa berulang. Bagi orang yang mempunyai tumor dengan mutasi BRAF, gabungan Taflinar dan Mekinist juga dapat mengurangkan risiko berulang.

Walaupun berpotensi untuk mengurangkan risiko berulang dan meningkatkan kelangsungan hidup, terapi tambahan untuk melanoma berisiko tinggi, banyak orang yang layak mendapat rawatan tidak menyedari pilihan ini. Ketahui mengenai bila terapi adjuvan dianjurkan, kelebihan dan kekurangan rawatan yang berlainan, dan apa yang harus dipertimbangkan ketika membuat keputusan.

SDI Productions / Getty Images

Memahami Terapi Adjuvant

Apabila melanoma ditemui sebelum merebak ke kawasan tubuh yang jauh (sebelum mencapai tahap 4), pembedahan memberi peluang untuk menyembuhkan. Malangnya, beberapa melanoma cenderung untuk berulang (kembali) walaupun selepas pembedahan berjaya. Apabila ini berlaku, disangka beberapa sel barah yang tersisa setelah pembedahan, tetapi terlalu sedikit yang dapat dikesan dengan ujian pencitraan yang kami ada sekarang.

Kemoterapi yang kadang-kadang diterima oleh penghidap barah payudara selepas pembedahan payudara adalah satu bentuk terapi tambahan yang biasa dilakukan oleh orang.

Seperti terapi pelengkap untuk melanoma, rawatan ini dirancang untuk menurunkan risiko kambuh setelah rawatan primer (pembedahan).

Walaupun sudah lama diketahui bahawa melanoma dapat berulang, tidak seperti barah payudara, terapi yang berkesan dan boleh diterima dengan baik untuk mengurangkan berulang adalah kemajuan yang lebih baru.

Bilakah Ia Disyorkan?

Sama ada terapi tambahan disarankan bergantung pada tahap dan juga ciri-ciri tumor yang lain.

Mendefinisikan Melanoma Berisiko Tinggi

Melanoma berisiko tinggi (yang mempunyai risiko pengembalian yang besar) merangkumi yang:

• mempunyai tahap tumor yang lebih tinggi, terutamanya tahap IIIB dan tahap IIIC
• mengalami ulser
• setebal lebih dari 4 milimeter
• telah merebak ke kelenjar getah bening

Terapi dan Tahap Adjuvant

Sama ada terapi adjuvan yang disarankan berbeza-beza dengan tahap penyakit, tetapi penting untuk diperhatikan bahawa dalam setiap peringkat terdapat banyak jenis melanoma kerana tidak ada dua tumor (bahkan tumor pada tahap yang sama) yang serupa. Atas sebab ini, doktor mungkin mengesyorkan terapi adjuvan untuk melanoma tahap lebih awal yang berkaitan, atau sebaliknya, mengesyorkan terapi adjuvan sebelumnya dengan tumor tahap lebih tinggi.

Peringkat Awal (Tahap I dan IIA)

Dengan tumor tahap awal, seperti tahap I dan tahap IIA, pembedahan biasanya bersifat kuratif, dan terapi adjuvan tidak disarankan (ketoksikan terapi adjuvant akan lebih besar daripada potensi manfaatnya).

Lanjutan tempatan: Tahap IIIB, IIIC, dan Beberapa Melanoma IIIA

Sebaliknya, orang yang mempunyai tahap IIIB atau tahap IIIC (berdasarkan versi 7 panduan pementasan) mempunyai risiko berulang yang sangat tinggi. Walaupun penyingkiran (reseksi lengkap) kanser, hanya 32% orang dengan tahap IIIB dan 11% orang dengan tahap IIIC bertahan selama lima tahun selepas pembedahan tanpa berulang. Dalam kes ini, rawatan adjuvan untuk mengurangkan kambuhan secara signifikan dapat meningkatkan kelangsungan hidup, dan manfaat terapi adjuvant biasanya melebihi risiko.

Terapi tambahan (dengan Opdivo) juga disetujui untuk orang dengan melanoma tahap IIIA yang mempunyai sekurang-kurangnya satu mikrometastasis ke kelenjar getah bening.

"Tahap Sempadan:" Tahap IIB, IIC, dan Beberapa IIIA

Terdapat satu kumpulan di antara kedua tahap ini di mana masih belum pasti sama ada terapi adjuvan bermanfaat atau tidak, seperti tumor tahap IIB, tahap IIC, atau beberapa tahap IIIA. Dengan tumor ini, terdapat peningkatan risiko berulang, tetapi risikonya selalunya kurang dari 20%. Rawatan dengan interferon tidak terbukti mempengaruhi kelangsungan hidup, tetapi imunoterapi atau terapi yang disasarkan mungkin, dan ujian klinikal sedang dijalankan untuk menilai kemungkinan manfaatnya.

Orang yang mempunyai tumor yang termasuk dalam kategori ini mungkin ingin berbincang dengan doktor mereka mengenai pilihan untuk menyertai salah satu percubaan ini.

Faktor-faktor lain yang boleh mempengaruhi rawatan

Selain tahap, faktor lain yang diperhatikan ketika mempertimbangkan terapi adjuvan termasuk usia, kehadiran keadaan perubatan lain (co-morbidities), kemampuan seseorang untuk mentolerir rawatan, dan preferensi pesakit berkaitan dengan rawatan.

Rawatan

Pada tahun 1996, rawatan adjuvan pertama, interferon alpha2b telah diluluskan untuk melanoma. Diberikan sebagai dosis tinggi (tetapi bukan dosis rendah), interferon mempunyai beberapa manfaat dalam mengurangkan risiko berulang, tetapi hanya sedikit kesannya pada keseluruhan kelangsungan hidup.

Keberkesanan terapi adjuvant melonjak mulai tahun 2015 dengan persetujuan ubat imunoterapi pertama. Kini terdapat tiga ubat imunoterapi yang berbeza serta terapi yang disasarkan (kombinasi BRAF inhibitor dan MEK inhibitor) yang disetujui sebagai pilihan, dan interferon kini jarang digunakan dalam keadaan ini, sekurang-kurangnya pada awalnya. Di samping itu, pilihan lain sedang dinilai dalam ujian klinikal.

Walaupun penggunaan imunoterapi dan terapi yang disasarkan untuk rawatan adjuvan melanoma tahap awal agak baru, ubat-ubatan ini sebelumnya telah disetujui untuk merawat melanoma metastatik (tahap IV), dan oleh itu doktor yang menggunakan ubat-ubatan ini sangat mengetahui kesan sampingan dan risikonya.

Dadah Imunoterapi

Terdapat beberapa jenis imunoterapi, iaitu ubat-ubatan yang berfungsi dengan menggunakan sistem imun, atau prinsip sistem kekebalan tubuh, untuk melawan barah. Interferon adalah sitokin (modulator sistem imun) yang berfungsi dengan menonjolkan kemampuan sel-sel imun untuk melawan barah dan menjadi andalan terapi pelengkap dari persetujuannya pada tahun 1996 hingga persetujuan perencat pusat pemeriksaan pertama pada tahun 2015.

Kini terdapat tiga perencat pusat pemeriksaan yang boleh digunakan sebagai terapi tambahan. Ubat-ubatan ini berfungsi dengan "melepaskan topeng" sel-sel barah sehingga sistem kekebalan tubuh dapat mengenalinya dan menyerang. Kini terdapat tiga inhibitor checkpoint yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvan, dan sementara mungkin merasa tidak selesa menggunakan ubat "baru", ubat-ubatan ini sebelumnya telah digunakan dengan melanoma metastatik (tahap IV) serta jenis kanser lain.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) adalah perencat pusat pemeriksaan pertama yang disetujui sebagai terapi pelengkap untuk melanoma pada tahun 2015 dan terbukti dapat memanjangkan kelangsungan hidup bebas berulang jika dibandingkan dengan plasebo. Untuk terapi adjuvan, kini biasanya digantikan oleh Opdivo atau Keytruda, tetapi masih boleh digunakan untuk melanoma yang berkembang ketika dirawat dengan ubat-ubatan ini.

Opdivo (Nivolumab)

Kajian 2017 yang diterbitkan diJurnal Perubatan New Englandmembandingkan penggunaan Opdivo (nivolumab) dengan Yervoy untuk terapi tambahan.

Didapati bahawa Opdivo menghasilkan kelangsungan hidup bebas berulang yang jauh lebih lama daripada Yervoy dengan kejadian kesan buruk yang lebih rendah. Atas sebab ini, Opdivo menjadi perencat pusat pemeriksaan pilihan untuk digunakan sebagai terapi tambahan.

Sebagai tindak lanjut, Opdivo juga nampaknya mempunyai manfaat berkelanjutan berbanding dengan Yervoy, dan manfaat ini ada tanpa mengira tahap melanoma, ujian biomarker yang meramalkan tindak balas terhadap perencat pusat pemeriksaan (ekspresi PD-L1), dan sama ada atau tidak Mutasi BRAF hadir.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) kini juga menjadi pilihan untuk terapi tambahan. Kajian tahun 2018 diJurnal Perubatan New Englandmelihat faedah dan kesan sampingan Keytruda berbanding dengan plasebo untuk melanoma tahap III selepas pembedahan. Sama dengan Opdivo, Keytruda membawa kepada kelangsungan hidup bebas berulang yang jauh lebih lama tanpa kesan toksik baru.

Terapi yang disasarkan

Alternatif untuk imunoterapi tersedia untuk kira-kira 50% orang dengan melanoma kulit (berkaitan dengan kulit) yang mengandungi mutasi BRAF. Terapi yang disasarkan berfungsi dengan menargetkan jalur tertentu dalam pertumbuhan sel barah, dan kerana rawatan "tepat" ini (ubat ketepatan), ubat-ubatan tersebut sering kali mempunyai kesan sampingan yang jauh lebih sedikit daripada ubat kemoterapi.

Rawatan yang diluluskan pada masa ini adalah gabungan antara perencat BRAF Taflinar (dabrafenib) dan perencat MEK Mekinist (trametinib). Beberapa penyelidik berpendapat bahawa kesan terapi yang disasarkan mungkin lebih sementara daripada imunoterapi, walaupun kajian tahun 2018 diJurnal Onkologi Klinikalmemang mendapat manfaat yang berpanjangan untuk rejimen ini.

Berbeza dengan penggunaan terapi sasaran dengan melanoma metastatik (terapi yang disasarkan dikendalikan tetapi tidak menyembuhkan penyakit), rawatan ini dilanjutkan hanya selama satu tahun ketika digunakan sebagai terapi tambahan. (Kemungkinan kelebihan dan kekurangan rawatan yang berbeza ini dibincangkan di bawah.)

Ujian klinikal

Oleh kerana rawatan berkembang pesat untuk melanoma dan kerana setiap rawatan yang sekarang disetujui pernah dikaji dalam percubaan klinikal, disarankan agar ujian klinikal harus dipertimbangkan untuk orang-orang dengan kebanyakan tahap melanoma. Selain kajian yang melihat kombinasi ubat imunoterapi, dos ubat imunoterapi yang lebih rendah, dan banyak lagi, terapi baru seperti vaksin tambahan juga sedang dinilai. Di samping itu, penggunaan rawatan inisebelum pembedahan (terapi neoadjuvant) dilihat sebagai pilihan yang berpotensi.

Kesan sampingan

Seperti mana-mana ubat, rawatan yang digunakan sebagai terapi tambahan boleh memberi kesan dan interaksi sampingan.

Dadah Imunoterapi

Kesan sampingan perencat pusat pemeriksaan boleh berbeza-beza dengan ubat, dan seperti yang dinyatakan di atas, cenderung lebih parah dengan Yervoy daripada dengan Opdivo atau Keytruda.

Kesan sampingan yang paling biasa termasuk ruam, cirit-birit, batuk, mual, dan keletihan, walaupun reaksi serius kadang-kadang mungkin berlaku.

Gangguan endokrin seperti hipotiroidisme juga sering berlaku. Nampaknya ubat ini tidak berfungsi dengan baik untuk sesetengah orang yang juga dirawat dengan steroid atau beberapa antibiotik. Orang yang mempunyai sejarah gangguan autoimun, orang yang menjadi penerima transplantasi, atau mereka yang mempunyai status prestasi yang buruk mungkin bukan calon yang baik untuk ubat ini.

Terapi yang disasarkan

Kesan sampingan biasa dari gabungan Taflinar dan Mekinist termasuk demam, ruam, sakit kepala, cirit-birit, dan sakit sendi. Reaksi buruk yang lebih serius kadang-kadang berlaku dan boleh merangkumi pendarahan atau perforasi usus atau masalah pendarahan lain, pembekuan darah, kegagalan jantung, dan masalah mata.

Memutuskan Rawatan

Terdapat dua keputusan yang perlu dibuat oleh orang lain dengan doktor mereka: sama ada untuk menerima terapi tambahan atau tidak dan ubat mana yang harus digunakan jika jawapannya adalah ya.

Memilih Rawatan vs Tiada Rawatan

Penting bagi orang untuk bekerjasama dengan doktor mereka sehingga mereka benar-benar memahami manfaat dan risiko yang berkaitan dengan rawatan. Terapi tambahan boleh mengurangkan risiko berulang, tetapi juga meningkatkan kesan sampingan. Walaupun garis panduan umum dilihat berdasarkan peringkat, faktor-faktor ini berbeza-beza dengan individu dan tumor individu.

Keutamaan peribadi juga penting untuk dipertimbangkan, dengan sebilangan orang bersedia bertolak ansur dengan sebarang kesan sampingan untuk peluang meningkatkan kelangsungan hidup, dan yang lain lebih suka memiliki kualiti hidup yang lebih baik walaupun risiko berulang lebih besar.

Memilih Pilihan Rawatan Terbaik

Pada masa ini terdapat kontroversi mengenai rawatan tambahan yang sesuai untuk orang yang mengalami mutasi BRAF (BRAF V600E atau BRAF V600K). Pada masa ini, kami hanya mempunyai kajian terpisah yang menunjukkan keberkesanan imunoterapi dan terapi yang disasarkan, tetapi tidak ada kajian yang membandingkan dua pilihan sejauh keberkesanan atau kesan sampingan. Kajian individu sukar untuk dibandingkan kerana beberapa kajian merangkumi orang dengan melanoma tahap IIIA dan yang lain tidak.

Oleh kerana imunoterapi mempunyai tindak balas yang lebih tahan lama daripada terapi yang disasarkan pada melanoma tahap IV (imunoterapi dapat mengakibatkan kawalan tumor yang berterusan walaupun dihentikan, tetapi dengan terapi yang disasarkan, tumor hanya dapat dikendalikan selama rawatan diteruskan) beberapa doktor lebih suka imunoterapi untuk pesakit dengan atau tanpa mutasi BRAF. Yang lain berpendapat bahawa terapi yang disasarkan mungkin berfungsi secara berbeza sebagai rawatan tambahan dan beberapa penyelidikan menunjukkan ini berlaku.

Kadar Berulang

Melihat tindak balas dari sudut lain, beberapa doktor mempertimbangkan sejarah semula jadi penyakit ini dan fakta bahawa banyak kanser ini berulang walaupun dengan terapi tambahan. Dalam senario ini, beberapa pihak berpendapat bahawa terapi yang disasarkan digunakan sebagai rawatan adjuvant (kerana mungkin bersifat kuratif sebagai rawatan adjuvan tetapi bukan sebagai rawatan untuk melanoma metastatik).

Cara Pengambilan Ubat

Cara penggunaan ubat kadang-kadang penting bagi orang dalam memilih pilihan. Taflinar dan Mekinis diambil secara lisan setiap hari, sedangkan ubat imunoterapi diberikan secara intravena (dan memerlukan perjalanan ke pusat infus) setiap dua minggu hingga empat minggu.

Kesan sampingan

Sebilangan orang boleh bertolak ansur dengan profil kesan sampingan satu rawatan berbanding rawatan lain, atau lebih bimbang tentang kesan sampingan jangka pendek atau jangka panjang. Opdivo (nivolumab) biasanya menyebabkan ketoksikan kurang daripada Taflinar dan Mekinist, tetapi Opdivo lebih cenderung menyebabkan ketoksikan kekal. Secara keseluruhan, sekitar 10% orang yang menggunakan imunoterapi atau terapi yang disasarkan menghentikan ubat kerana kesan sampingan.

Terdapat juga perbezaan kos (dan perlindungan insurans) yang mungkin berperanan dalam keputusan.

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Perubatan berubah dengan sangat pesat, dan walaupun ada banyak pilihan untuk mengubati melanoma, ada lebih banyak keputusan yang harus diambil mengenai rawatan. Penting untuk menjadi penyokong anda sendiri dalam penjagaan anda dan bertanya. Tidak banyak yang penting untuk mendapatkan pendapat kedua, dan banyak orang memilih untuk berjumpa doktor yang pakar dalam melanoma di salah satu pusat barah yang ditetapkan oleh Institut Kanser Nasional.